NATROMのブログ

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「過剰診断」の定義の違いを認識しよう

同じ用語が分野によって異なる意味で使われることがあります。たとえば「過剰診断」という用語がそうです。■「過剰診断」とは何かという記事で、過剰診断を「治療しなくても症状を起こしたり、死亡の原因になったりしない病気を診断すること」という定義を私は採用しましたが、注釈で『軽症である疾患を誤って重症であると診断することを「過剰診断」と呼ぶこともある』と述べました。どちらの定義が正しいとか間違っているとかではありませんが、定義が混同されると理解の妨げになります。

「過剰診断」という言葉の意味が複数あることが誤解の原因の一つでしたが、最近、こうした誤解を解消するために役に立つであろう文献が発表されました。ネット上で全文が読めます。



■過剰診断(overdiagnosis)の定義と過剰手術(oversurgery)/過剰治療(overtreatment)の用法:病理医と疫学者の見解の差異



詳細はリンク先で読んでいただきたいのですが、ポイントは、「病理医や細胞診専門家は過剰診断という語を良性病変を癌と診断する様な誤診を示す場合のみに用いている」一方で、疫学者は別の意味で過剰診断という用語を使用しているというものです。これは重要な指摘です。福島県の小児甲状腺がんについて知ろうとする人は必読です。いくつかの誤解が、この文献によって解消されるでしょう。

この記事においては、病理医や細胞診専門家のいう過剰診断を「過剰診断(病理)」、疫学者のいう過剰診断を「過剰診断(疫学)」と表すことにします。■「過剰診断」とは何かで採用した「治療しなくても症状を起こしたり、死亡の原因になったりしない病気を診断すること」は過剰診断(疫学)です。

がん検診や甲状腺がんの文脈で「過剰診断」という用語が使われる場合、多くは過剰診断(疫学)の意味で使われています。福島県小児甲状腺がんで危惧されているのも過剰診断(疫学)です。福島県において、過剰診断(病理)がたくさん起きている、つまり、大量の甲状腺がんの病理学的な誤診が生じているなどという指摘を私は知りません。

個々の症例の病理所見などの情報からは過剰診断(疫学)かどうかはわからない。

福島県の甲状腺がんの過剰診断の問題に関して「個々の症例の詳しい情報が出てくれば解決する」「過剰診断かどうかを判断するには手術症例の開示が必須」という意見があります。しかしながら、術後の病理所見などの詳しい情報があっても、個々の症例が過剰診断(疫学)かどうかは判断できません。それが過剰診断(疫学)のやっかいなところです。

「個々の症例を詳しく調べても過剰診断かどうかわからないのに、過剰診断が起きたとなぜわかるのだ」という反論もしばしばいただきます。がん検診を行えば一定の割合で過剰診断(疫学)が起きるのは不可避ですし、福島県で過剰診断(疫学)が多く起きたと考えられる理由をご説明するのですが*1、ご理解いただけないことがあります。過剰診断(疫学)過剰診断(病理)の違いが十分に認識されていないことが理解の妨げの一つではないかと思います。

執刀医は「過剰診断(疫学)は起きていない」とは言っていない。

「病理所見からは過剰診断(疫学)かどうかはわからない」という事実を受け入れると、執刀医の主張を根拠にした過剰診断に関する誤解を解消することができます。福島県において「過剰診断」は起きていないか、起きていてもきわめて限定的という主張があり、その根拠の一つが、執刀医でもある鈴木眞一医師の報告です。確かに鈴木眞一医師は「福島での手術例に関して,過剰診断を裏付けるような術後病理結果は出ていない」と述べています*2

しかし、上記したように過剰診断(疫学)かどうかは術後病理結果ではわかりません。つまり、鈴木眞一医師は「過剰診断(病理)は起きていない」ということは述べていますが、「過剰診断(疫学)は起きていない」とは言っていないのです。「過剰診断」という用語の意味が複数あることが広く認識され、執刀医の発言は過剰診断(疫学)が起きていない根拠にならないことが理解されることを望みます。

過剰診断(疫学)は誤診でもなければ医療ミスでもない。

「福島県で多くの過剰診断が生じているのなら、不要な手術を行った医師に対して民事訴訟や刑事告訴をなぜしないのか」といった意見があります。過剰診断(疫学)過剰診断(病理)の違いがわかったみなさんは、この意見が的外れであることがおわかりでしょう。過剰診断(病理)は誤診ですが、過剰診断(疫学)は誤診ではありません。もちろん、医療ミスでもありません。

広く推奨されている乳がん検診でも一定の割合で過剰診断(疫学)が生じます。前がん病変に治療介入する子宮頸がん検診はさらに過剰診断(疫学)の割合が多くなります。「過剰診断なら刑事告訴すべき」と主張する論者は、乳がん検診や子宮頸がん検診についても医師を刑事告訴すべきと主張しているのでしょうか。主張しないとして、福島県の甲状腺がん検診とどこが違うのでしょうか。

確かに違いはあります。乳がん検診や子宮頸がん検診は、がん死を減らすという利益が確認されています。過剰診断という害はあるけれども、害よりも利益の方が大きいと考えられているため、推奨されているのです。一方で、甲状腺がん検診はがん死を減らすという利益は確認されていません。手術に伴う合併症や拡大手術を減らすという証拠もありません*3。害よりも利益が大きいかどうかという以前に、利益が存在するかどうかも不明確です。福島県の甲状腺がん検診の問題は、誤診や医療ミスではなく、利益が不明確のまま十分な説明なしに続けられていることです。

もしかすると、甲状腺がん検診には害に見合うだけの十分な利益があるとする論者もいらっしゃるかもしれません。過剰診断(疫学)過剰診断(病理)の違いやがん検診の疫学について十分に理解した上で、そのように主張している論者がもし存在すれば、有意義な議論ができることでしょう。

過剰診断(疫学)過剰診断(病理)を区別しよう

繰り返しますが、誤診という意味で「過剰診断」という言葉を使ってはいけないとは私は言っていません。慣例的に複数の意味で用いられている用語について、一方の立場で他方の立場に対して「その用語の用い方は不適切だ。別の用語を使え」などと批判するのは傲慢であり、非建設的だと考えます。異なる意味で使われることを認識した上で、必要に応じて定義を示して用語を使えばよいのではないでしょうか。

残念ながら、定義が不明確なまま「過剰診断」という用語が使われてきたのは事実です。同じ文献の中で、「過剰診断」という用語が過剰診断(疫学)という意味で使われたのに、いつのまにか別の場所では過剰診断(病理)で使われるような混同もありました。あるいは、過剰診断(疫学)の有無を問われているのに、過剰診断(病理)はないと答えるような的外れなやり取りもありました。

過剰診断(疫学)過剰診断(病理)を区別することでこうした混乱が減ることを期待します。Public Health Research and Practice誌に掲載された論説では「過剰診断について議論することは良い科学(good science)であり、過誤の告発ではありません」と述べられています*4。もちろん、この「過剰診断」は過剰診断(疫学)のことです。みなさん、良い科学を目指しましょう。