NATROMのブログ

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過剰診断と過剰検査の違いも認識しよう

■「過剰診断」の定義の違いを認識しようにおいて、内分泌外会誌に掲載された■『過剰診断(overdiagnosis)の定義と過剰手術(oversurgery)/過剰治療(overtreatment)の用法:病理医と疫学者の見解の差異』という文献(以下「本文献」)を紹介しました。「過剰診断」という用語には複数の定義があり、がん検診の文脈で国際的にも広く採用されている「治療しなくても症状を起こしたり、死亡の原因になったりしない病気を診断すること」という疫学的な定義のほかに、「顕微鏡所見により、本来よりも重篤な病態であると誤った判断」という病理的な誤診という意味で使われることがあると指摘されています。これは重要な指摘です。過剰診断の定義の食い違いは混乱の一因になっていますので本文献は一読の価値があります。ただ、本文献では「過剰検査」という用語や、過剰診断と過剰検査の違いについて深く考慮されておらず、別の誤解を招きかねません。そこで、本エントリーでは過剰診断と過剰検査の違いについて解説します。


過剰診断という用語は疫学的な意味で国際的に定着している

本文献において、生命予後に影響しない微小ながんを検出することを「過剰診断」と呼ぶのは病理医の立場に立てば不適切であって「過剰検査(検査過剰)とでも呼ぶべきものと思われる」と主張されています。また、「従来疫学者らが用いてきた過剰診断を過剰検査といいかえる」といった表現への変更が提案されています。

しかし、overdiagnosisという用語は、国際的には「症状の原因とならない病気の診断」という疫学的な意味で広く使用されています*1。病理医でも、疫学的な意味でoverdiagnosisという用語を使い、臨床医や放射線科医と同様に病理医も過剰診断について理解すべきだと主張している事例もあるぐらいです*2。本文献が、国際的にもoverdiagnosisという用語の意味の変更を提案しているのか、それとも日本国内にだけ通用するローカルルールを作ろうと提案しているのかは明確には読み取れません。ですが、いずれにせよ、そんなことをしてもさらなる混乱が起きるのではないかと私は思います。


過剰検査という言葉には過剰診断とは別の意味がある

それ以前の話として、既に過剰検査(overtesting)という用語にはoverdiagnosisとは別の意味があります。今までoverdiagnosisと呼んでいた概念を新たにovertestingと呼び、overtestingと呼んでいた概念にまた別の用語をあてればいいのでしょうか。そんなことをしたら混乱は増すばかりです。そのようなややこしいことをせず、分野ごとに異なる意味で使われることもあると承知して用語を使う方がいいのではないかと考えます。

過剰検査(overtesting)とは、たとえば、「無症状の患者に対して推奨されていないスクリーニング検査を行うこと」あるいは「徴候や症状のある患者を診断するために必要以上の検査を行うこと」と定義されています*3。前者は過剰検診(over screening)と呼ばれることもあります*4。具体例を挙げるとわかりやすいでしょう。。

乳がん検診が推奨されている対象者は日本では40歳以上の女性で、海外では50歳以上が対象となっている国もあります。いずれにせよ、平均的なリスクの30歳女性に乳がん検診を行うのは「無症状の患者に対して推奨されていないスクリーニング検査を行うこと」に相当し、過剰検査です。あるいは過剰検診と言ってもよいでしょう。でもこれ、過剰診断とは限りませんよね。検診で発見された無症状の30歳女性の乳がん患者さんの中には、治療しなければ将来症状を呈したり乳がん死したりする人もいるはずです。つまり、過剰検査/過剰検診されても過剰診断ではない人もいます*5。逆に、過剰検査/過剰検診されていなくても過剰診断である人もいます。検診で乳がんと診断された50歳の乳がん患者さんの15~30%は過剰診断ですが、推奨されているスクリーニング検査なので過剰検査ではありません。

「徴候や症状のある患者を診断するために必要以上の検査を行うこと」の具体例は、たとえば、危険な神経学的徴候のない軽度の慢性頭痛に対する複数回の頭部CT検査です。頭痛そのものは、軽度とはいえ症状があるので過剰診断ではありません*6。日本では人口あたりのCTスキャン台数が多く、必要性の乏しい検査が行われていることはたびたび指摘されています*7。CT検査を行うことで、患者も医師も安心でき、医療機関は儲かりますが、その害は金銭的なコストだけではありません。


本文献(2021年、坂本)では過剰検査と過剰診断が混同されている。

以上のように過剰検査と過剰診断は異なる意味で用いられています。そのことを念頭において、本文献を注意深く読んでみましょう。本文献において、過剰検査と過剰診断が区別されておらず、混同されていることがわかります。



以上述べたように,現状では過剰診断は二つの異なる用法がある。一つは誤診を意味する(本来の過剰診断)。ほかの一つは,検査の設定基準が不適切なために,不必要な検査対象が含まれる検査を意味する(過剰検査)。

「検査の設定基準が不適切なために,不必要な検査対象が含まれる検査」を過剰検査と呼ぶのはいいのですが、それは過剰診断ではありません。




病理医の用法と違う立場に立つと,不要な検査(疫学者らのいうoverdiagnosis/過剰診断)にもとづいて行われる手術・治療はすべてoversurgery(過剰手術)/overtreatment(過剰治療)と評価されてしまう。


「不要な検査(疫学者らのいうoverdiagnosis/過剰診断)」とあります。不要な検査を過剰検査と呼ぶのはいいのですが、それは「疫学者らのいうoverdiagnosis/過剰診断」ではありません。過剰検査と過剰診断は区別されています。




疫学者らは,検査対象の設定が不適切なために対象を広げすぎていると彼らが考える検査を過剰診断,そしてその流れで行われている手術・治療を過剰手術・過剰治療と表現している。

疫学者らは、「検査対象の設定が不適切なために対象を広げすぎていると彼らが考える検査」を過剰検査とは呼んでいますが、(私の知る限りでは)過剰診断とは表現していません。対象を広げ過ぎている検査だけではなく、がん死を減少させる有効ながん検診であっても一定の割合で過剰診断が生じるとするのが、一般的な見解であると私は理解しています。

過剰診断の定義について異なる二つの立場があるという本文献の指摘が重要なものであることには変わりありません。ただ、疫学的にすでに使用されている「過剰検査」という用語およびその用法については熟慮が求められるのではないかと考えます。また、本文献が無用な誤解をふりまくことを危惧します。混乱の実情を解決するための具体的な第一歩は、過剰診断と過剰検査の違いの認識と理解であろうと思われます。


*1:https://twitter.com/NATROM/status/1512245875484991492

*2:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30141995/

*3: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24269325/

*4: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25591195/

*5:むしろ年齢が若いぶんだけ過剰診断の割合は少ないと予想される

*6:頭痛をはじめとした症状の原因にならない病変を偶発的に発見し診断につながると過剰診断ということにはなる

*7:https://internationalforum.bmj.com/wp-content/uploads/2019/09/B2-Masaru-Kurihara.pdf

「過剰診断」の定義の違いを認識しよう

同じ用語が分野によって異なる意味で使われることがあります。たとえば「過剰診断」という用語がそうです。■「過剰診断」とは何かという記事で、過剰診断を「治療しなくても症状を起こしたり、死亡の原因になったりしない病気を診断すること」という定義を私は採用しましたが、注釈で『軽症である疾患を誤って重症であると診断することを「過剰診断」と呼ぶこともある』と述べました。どちらの定義が正しいとか間違っているとかではありませんが、定義が混同されると理解の妨げになります。

「過剰診断」という言葉の意味が複数あることが誤解の原因の一つでしたが、最近、こうした誤解を解消するために役に立つであろう文献が発表されました。ネット上で全文が読めます。



■過剰診断(overdiagnosis)の定義と過剰手術(oversurgery)/過剰治療(overtreatment)の用法:病理医と疫学者の見解の差異



詳細はリンク先で読んでいただきたいのですが、ポイントは、「病理医や細胞診専門家は過剰診断という語を良性病変を癌と診断する様な誤診を示す場合のみに用いている」一方で、疫学者は別の意味で過剰診断という用語を使用しているというものです。これは重要な指摘です。福島県の小児甲状腺がんについて知ろうとする人は必読です。いくつかの誤解が、この文献によって解消されるでしょう。

この記事においては、病理医や細胞診専門家のいう過剰診断を「過剰診断(病理)」、疫学者のいう過剰診断を「過剰診断(疫学)」と表すことにします。■「過剰診断」とは何かで採用した「治療しなくても症状を起こしたり、死亡の原因になったりしない病気を診断すること」は過剰診断(疫学)です。

がん検診や甲状腺がんの文脈で「過剰診断」という用語が使われる場合、多くは過剰診断(疫学)の意味で使われています。福島県小児甲状腺がんで危惧されているのも過剰診断(疫学)です。福島県において、過剰診断(病理)がたくさん起きている、つまり、大量の甲状腺がんの病理学的な誤診が生じているなどという指摘を私は知りません。

個々の症例の病理所見などの情報からは過剰診断(疫学)かどうかはわからない。

福島県の甲状腺がんの過剰診断の問題に関して「個々の症例の詳しい情報が出てくれば解決する」「過剰診断かどうかを判断するには手術症例の開示が必須」という意見があります。しかしながら、術後の病理所見などの詳しい情報があっても、個々の症例が過剰診断(疫学)かどうかは判断できません。それが過剰診断(疫学)のやっかいなところです。

「個々の症例を詳しく調べても過剰診断かどうかわからないのに、過剰診断が起きたとなぜわかるのだ」という反論もしばしばいただきます。がん検診を行えば一定の割合で過剰診断(疫学)が起きるのは不可避ですし、福島県で過剰診断(疫学)が多く起きたと考えられる理由をご説明するのですが*1、ご理解いただけないことがあります。過剰診断(疫学)過剰診断(病理)の違いが十分に認識されていないことが理解の妨げの一つではないかと思います。

執刀医は「過剰診断(疫学)は起きていない」とは言っていない。

「病理所見からは過剰診断(疫学)かどうかはわからない」という事実を受け入れると、執刀医の主張を根拠にした過剰診断に関する誤解を解消することができます。福島県において「過剰診断」は起きていないか、起きていてもきわめて限定的という主張があり、その根拠の一つが、執刀医でもある鈴木眞一医師の報告です。確かに鈴木眞一医師は「福島での手術例に関して,過剰診断を裏付けるような術後病理結果は出ていない」と述べています*2

しかし、上記したように過剰診断(疫学)かどうかは術後病理結果ではわかりません。つまり、鈴木眞一医師は「過剰診断(病理)は起きていない」ということは述べていますが、「過剰診断(疫学)は起きていない」とは言っていないのです。「過剰診断」という用語の意味が複数あることが広く認識され、執刀医の発言は過剰診断(疫学)が起きていない根拠にならないことが理解されることを望みます。

過剰診断(疫学)は誤診でもなければ医療ミスでもない。

「福島県で多くの過剰診断が生じているのなら、不要な手術を行った医師に対して民事訴訟や刑事告訴をなぜしないのか」といった意見があります。過剰診断(疫学)過剰診断(病理)の違いがわかったみなさんは、この意見が的外れであることがおわかりでしょう。過剰診断(病理)は誤診ですが、過剰診断(疫学)は誤診ではありません。もちろん、医療ミスでもありません。

広く推奨されている乳がん検診でも一定の割合で過剰診断(疫学)が生じます。前がん病変に治療介入する子宮頸がん検診はさらに過剰診断(疫学)の割合が多くなります。「過剰診断なら刑事告訴すべき」と主張する論者は、乳がん検診や子宮頸がん検診についても医師を刑事告訴すべきと主張しているのでしょうか。主張しないとして、福島県の甲状腺がん検診とどこが違うのでしょうか。

確かに違いはあります。乳がん検診や子宮頸がん検診は、がん死を減らすという利益が確認されています。過剰診断という害はあるけれども、害よりも利益の方が大きいと考えられているため、推奨されているのです。一方で、甲状腺がん検診はがん死を減らすという利益は確認されていません。手術に伴う合併症や拡大手術を減らすという証拠もありません*3。害よりも利益が大きいかどうかという以前に、利益が存在するかどうかも不明確です。福島県の甲状腺がん検診の問題は、誤診や医療ミスではなく、利益が不明確のまま十分な説明なしに続けられていることです。

もしかすると、甲状腺がん検診には害に見合うだけの十分な利益があるとする論者もいらっしゃるかもしれません。過剰診断(疫学)過剰診断(病理)の違いやがん検診の疫学について十分に理解した上で、そのように主張している論者がもし存在すれば、有意義な議論ができることでしょう。

過剰診断(疫学)過剰診断(病理)を区別しよう

繰り返しますが、誤診という意味で「過剰診断」という言葉を使ってはいけないとは私は言っていません。慣例的に複数の意味で用いられている用語について、一方の立場で他方の立場に対して「その用語の用い方は不適切だ。別の用語を使え」などと批判するのは傲慢であり、非建設的だと考えます。異なる意味で使われることを認識した上で、必要に応じて定義を示して用語を使えばよいのではないでしょうか。

残念ながら、定義が不明確なまま「過剰診断」という用語が使われてきたのは事実です。同じ文献の中で、「過剰診断」という用語が過剰診断(疫学)という意味で使われたのに、いつのまにか別の場所では過剰診断(病理)で使われるような混同もありました。あるいは、過剰診断(疫学)の有無を問われているのに、過剰診断(病理)はないと答えるような的外れなやり取りもありました。

過剰診断(疫学)過剰診断(病理)を区別することでこうした混乱が減ることを期待します。Public Health Research and Practice誌に掲載された論説では「過剰診断について議論することは良い科学(good science)であり、過誤の告発ではありません」と述べられています*4。もちろん、この「過剰診断」は過剰診断(疫学)のことです。みなさん、良い科学を目指しましょう。

解説:台湾女性における低線量CTによる肺がん検診と肺がんの過剰診断

高リスク者(現喫煙者・過去喫煙者)を対象とした低線量CTによる肺がん検診が、肺がん死亡率を下げるという複数のランダム化比較試験があります。高リスク者に限り、低線量CT肺がん検診が推奨されている国もあります。では低リスク者(非喫煙者)には?私の知る限りでは低リスク者に対し低線量CTによる肺がん検診を公的に推奨している国はありません。ただ、推奨されていなくてもやろうと思えばできます。なんなら日本でも自費でなら受けられますし、補助金を出している自治体すらあります。

台湾でも、低線量CT肺がん検診を比較的低価格(150~230ドル)で受けられ、特定のグループ(教師や消防士など)には無料のサービスとして提供されているそうです。台湾女性の約95%は喫煙習慣がなく肺がん低リスク者です。そのような人たちが低線量CT肺がん検診を受けた結果、肺がんの発生率や死亡率がどうなったのか、最近の研究をご紹介します。台湾の医療情報は政府によって一元管理・データベース化されており、こうした研究がよく行われています。


■Association of Computed Tomographic Screening Promotion With Lung Cancer Overdiagnosis Among Asian Women - PubMed


結果は、低線量CT肺がん検診の導入前の基準年と比較して、早期肺がん(ステージ0~I)の発生率が約6倍になった一方で、後期肺がん(ステージII~IV)の発生率や肺がん死亡率はおおむね安定したままでした。

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台湾では、早期肺がんの発生率が約6倍、肺がんの5年生存率が約2倍になった一方で、後期肺がんの発生率や肺がん死亡率は安定している。

進行がんの発生率やがん死亡率の増加を伴わないがん発生率の増加は過剰診断の存在を強く示唆しており、著者らは7000~12000人の過剰診断が発生していると推計しています。もちろん、この研究は人口ベースの生態学的研究であり、一定の制限はあります。しかし、既知の肺がんの危険因子(喫煙、受動喫煙、大気汚染)が減っているなか、何らかの原因で早期肺がんが6倍になるほどの真の増加があった一方で、後期肺がんの発生率や肺がん死亡率がこれほど安定している可能性はどれほどあるでしょうか。

この研究から興味深い教訓がいくつか得られます(がん検診や過剰診断に興味のある読者や、興味がなくてもがん診療に関わる医療者は、ぜひとも論文を読むことをお勧めします。全文無料で読めます)。一つは、がん検診の有効性は対象者のリスクによって変わることです。著者らは、低リスク者への低線量CT肺がん検診から利益を得られた人がいる可能性は否定していません。ですが、もともと肺がんリスクの低い人が検診から得られる利益は小さなものです。過剰診断や偽陽性といった害に見合うものでしょうか。

がん検診と生存率の関係についても教訓が得られます。低線量CT肺がん検診の導入後、肺がんの5年生存率は18%から40%へと劇的に上昇しました。同時期の他国でも肺がんの5年生存率は改善傾向にありましたが、台湾と比較するとわずかです*1。台湾は世界でももっとも肺がんの5年生存率が高い国となりました。

「5年生存率が改善したんだからいいことだ」と誤解している人もいらっしゃるでしょう。医師の中にもそのような誤解がまだ残っています。しかし、がん検診の有効性を5年生存率で評価してはいけません*2。過剰診断は見かけ上の5年生存率を上昇させます。5年生存率は、5年後に生存している人数(分子)をがんと診断された人数(分母)で割って計算します。検診によって死亡の原因にならないがんが多数発見されると、分母と分子が増え、検診がまったく生命予後の改善に寄与しなくても5年生存率が改善したように見えます。

検診によって早期がんが発見されること自体は検診の有効性を証明しないことも教訓の一つです。しかしながら、検診で早期がんが発見され、治療を受け、予後がよいと、検診のおかげで命が助かったと誤認します。患者さんも医師もです。台湾では肺がん検診で命を救われたという著名人や、医療関係者から、肺がん検診の保険適用を求める強い声があがっているそうです。逆説的ですが、■過剰診断が多いほど検診から恩恵を受けたと感じる人が多くなります。こうして「誤解を招くフィードバック」がはじまります。いったん検診が広まってしまうと、利益がなく害だけある検診でも中止することが難しくなります。

がんの治療を行っている医師は、がん検診の害を過小評価し、利益を過大評価する傾向があります。乳幼児の神経芽腫の場合でも、乳がんの場合でも、前立腺がんの場合でも、甲状腺がんの場合でもそうでした。進行したがんの患者さんをたくさん診て、「なんとか助けたかった、もっと早く診断、治療できていればよかったのに」という心から患者さんを助けたいという気持ちがそうさせているのはよくわかります。しかしながら、専門家たる医師は、検診の害や限界について十分に理解しておかなければなりません。発見率が胸部レントゲンより高いから、患者さんが希望するからといって、安易に胸部CTを撮影するべきではありません*3

「我々は適正に診断、治療をしているのに、なぜ過剰診断なのか」と、がん治療を行う医師が抵抗を示すこともよくあります。しかし、がん検診において*4過剰診断は医療過誤でも誤診でもありません*5。推奨された検診を行っても、治療する対象を慎重に選んで適正に治療しても、一定の割合で過剰診断は生じます。有用な薬やワクチンにも一定の割合で副作用が生じるのと似ています。薬の副作用が容認されるのは、副作用の害を薬から得られる利益が上回るからです。過剰診断をはじめとしたがん検診の害についても、がん死亡を減らすといった利益が上回る場合のみ容認されるべきです。そのためには、がん検診の害や利益について知らなければなりません。


*1:治療の進歩でも5年生存率は改善するが、台湾での5年生存率の上昇は治療の進歩では説明できない

*2:■検診で発見されたがんの予後が良くても、がん検診が有効だとは言えないのはなぜか?で詳しく解説した

*3: https://www.choosingwisely.org/patient-resources/ct-scans-to-find-lung-cancer-in-smokers/

*4:「治療しなくても症状を起こしたり、死亡の原因になったりしない病気を診断すること」という定義がよく採用されている。細かい違いはあるが大勢には影響しない

*5:https://www.phrp.com.au/issues/july-2017-volume-27-issue-3/what-is-overdiagnosis-and-why-should-we-take-it-seriously-in-cancer-screening/