■「過剰診断」の定義の違いを認識しようにおいて、内分泌外会誌に掲載された■『過剰診断（overdiagnosis）の定義と過剰手術（oversurgery）／過剰治療（overtreatment）の用法：病理医と疫学者の見解の差異』という文献（以下「本文献」）を紹介しました。「過剰診断」という用語には複数の定義があり、がん検診の文脈で国際的にも広く採用されている「治療しなくても症状を起こしたり、死亡の原因になったりしない病気を診断すること」という疫学的な定義のほかに、「顕微鏡所見により、本来よりも重篤な病態であると誤った判断」という病理的な誤診という意味で使われることがあると指摘されています。これは重要な指摘です。過剰診断の定義の食い違いは混乱の一因になっていますので本文献は一読の価値があります。ただ、本文献では「過剰検査」という用語や、過剰診断と過剰検査の違いについて深く考慮されておらず、別の誤解を招きかねません。そこで、本エントリーでは過剰診断と過剰検査の違いについて解説します。
過剰診断という用語は疫学的な意味で国際的に定着している
本文献において、生命予後に影響しない微小ながんを検出することを「過剰診断」と呼ぶのは病理医の立場に立てば不適切であって「過剰検査（検査過剰）とでも呼ぶべきものと思われる」と主張されています。また、「従来疫学者らが用いてきた過剰診断を過剰検査といいかえる」といった表現への変更が提案されています。
しかし、overdiagnosisという用語は、国際的には「症状の原因とならない病気の診断」という疫学的な意味で広く使用されています*1。病理医でも、疫学的な意味でoverdiagnosisという用語を使い、臨床医や放射線科医と同様に病理医も過剰診断について理解すべきだと主張している事例もあるぐらいです*2。本文献が、国際的にもoverdiagnosisという用語の意味の変更を提案しているのか、それとも日本国内にだけ通用するローカルルールを作ろうと提案しているのかは明確には読み取れません。ですが、いずれにせよ、そんなことをしてもさらなる混乱が起きるのではないかと私は思います。
過剰検査という言葉には過剰診断とは別の意味がある
それ以前の話として、既に過剰検査（overtesting）という用語にはoverdiagnosisとは別の意味があります。今までoverdiagnosisと呼んでいた概念を新たにovertestingと呼び、overtestingと呼んでいた概念にまた別の用語をあてればいいのでしょうか。そんなことをしたら混乱は増すばかりです。そのようなややこしいことをせず、分野ごとに異なる意味で使われることもあると承知して用語を使う方がいいのではないかと考えます。
過剰検査（overtesting）とは、たとえば、「無症状の患者に対して推奨されていないスクリーニング検査を行うこと」あるいは「徴候や症状のある患者を診断するために必要以上の検査を行うこと」と定義されています*3。前者は過剰検診（over screening）と呼ばれることもあります*4。具体例を挙げるとわかりやすいでしょう。。
乳がん検診が推奨されている対象者は日本では40歳以上の女性で、海外では50歳以上が対象となっている国もあります。いずれにせよ、平均的なリスクの30歳女性に乳がん検診を行うのは「無症状の患者に対して推奨されていないスクリーニング検査を行うこと」に相当し、過剰検査です。あるいは過剰検診と言ってもよいでしょう。でもこれ、過剰診断とは限りませんよね。検診で発見された無症状の30歳女性の乳がん患者さんの中には、治療しなければ将来症状を呈したり乳がん死したりする人もいるはずです。つまり、過剰検査/過剰検診されても過剰診断ではない人もいます*5。逆に、過剰検査/過剰検診されていなくても過剰診断である人もいます。検診で乳がんと診断された50歳の乳がん患者さんの15～30％は過剰診断ですが、推奨されているスクリーニング検査なので過剰検査ではありません。
「徴候や症状のある患者を診断するために必要以上の検査を行うこと」の具体例は、たとえば、危険な神経学的徴候のない軽度の慢性頭痛に対する複数回の頭部CT検査です。頭痛そのものは、軽度とはいえ症状があるので過剰診断ではありません*6。日本では人口あたりのCTスキャン台数が多く、必要性の乏しい検査が行われていることはたびたび指摘されています*7。CT検査を行うことで、患者も医師も安心でき、医療機関は儲かりますが、その害は金銭的なコストだけではありません。
本文献（2021年、坂本）では過剰検査と過剰診断が混同されている。
以上のように過剰検査と過剰診断は異なる意味で用いられています。そのことを念頭において、本文献を注意深く読んでみましょう。本文献において、過剰検査と過剰診断が区別されておらず、混同されていることがわかります。
以上述べたように，現状では過剰診断は二つの異なる用法がある。一つは誤診を意味する（本来の過剰診断）。ほかの一つは，検査の設定基準が不適切なために，不必要な検査対象が含まれる検査を意味する（過剰検査）。
「検査の設定基準が不適切なために，不必要な検査対象が含まれる検査」を過剰検査と呼ぶのはいいのですが、それは過剰診断ではありません。
病理医の用法と違う立場に立つと，不要な検査（疫学者らのいうoverdiagnosis／過剰診断）にもとづいて行われる手術・治療はすべてoversurgery（過剰手術）／overtreatment（過剰治療）と評価されてしまう。
「不要な検査（疫学者らのいうoverdiagnosis／過剰診断）」とあります。不要な検査を過剰検査と呼ぶのはいいのですが、それは「疫学者らのいうoverdiagnosis／過剰診断」ではありません。過剰検査と過剰診断は区別されています。
疫学者らは，検査対象の設定が不適切なために対象を広げすぎていると彼らが考える検査を過剰診断，そしてその流れで行われている手術・治療を過剰手術・過剰治療と表現している。
疫学者らは、「検査対象の設定が不適切なために対象を広げすぎていると彼らが考える検査」を過剰検査とは呼んでいますが、（私の知る限りでは）過剰診断とは表現していません。対象を広げ過ぎている検査だけではなく、がん死を減少させる有効ながん検診であっても一定の割合で過剰診断が生じるとするのが、一般的な見解であると私は理解しています。
過剰診断の定義について異なる二つの立場があるという本文献の指摘が重要なものであることには変わりありません。ただ、疫学的にすでに使用されている「過剰検査」という用語およびその用法については熟慮が求められるのではないかと考えます。また、本文献が無用な誤解をふりまくことを危惧します。混乱の実情を解決するための具体的な第一歩は、過剰診断と過剰検査の違いの認識と理解であろうと思われます。
*1:https://twitter.com/NATROM/status/1512245875484991492
*2:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30141995/
*3: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24269325/
*4: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25591195/
*5:むしろ年齢が若いぶんだけ過剰診断の割合は少ないと予想される
*6:頭痛をはじめとした症状の原因にならない病変を偶発的に発見し診断につながると過剰診断ということにはなる
*7:https://internationalforum.bmj.com/wp-content/uploads/2019/09/B2-Masaru-Kurihara.pdf
