NATROMのブログ

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ゼロにはできなくても

医学

新型コロナウイルス感染症に対するmRNAワクチンはかなり有効ではあるが、もちろん有効率は100％ではなく、ワクチンを2回接種しても感染、発症することはある。また、ワクチンが効きにくい変異株が出現する恐れやワクチンが有効な期間に不確実な部分はあり、ワクチンを接種しても集団中の感染者が十分に減るまではこれまで通りの感染対策が必要だ。

しかし、一部の人たちにとっては「新型コロナワクチン接種後も感染対策が必要だ」という、ごくまっとうな主張が「ワクチンは効かない」という自白のように聞こえるらしい*1。どうやら、「有効な医療介入であっても別の対策を併用したほうがいい場合もある」ことを受け入れがたい人がいるようだ。似たような議論はほかにも見られる。たとえば、HPVワクチンは接種後も定期的な子宮頸がん検診が必要だが、「ワクチンを接種していても検診が必要であるならワクチンは不要だ」という誤解はしばしばみられる。

そのような誤解は、量（程度）の評価が不得手であることに関係しているように見える。HPVワクチン不要論はときに「HPV検査を併用した検診で子宮頸がん死や子宮頸がん患者をゼロにすることが可能」といった誤った主張と連鎖している*2。事実は、子宮頸がん検診は、子宮頸がんの罹患や死亡を減らすことはできるが、ゼロにはできない*3。この「減らすことはできるがゼロにはできない」という量（程度）の評価が難しいようなのだ。

論理的には「検診で浸潤がんやがん死をゼロにはできなくても十分に減らせるのだからHPVワクチンは必要ない」という主張は可能である。検診の害についても十分に評価した上でHPVワクチンは必要ないと主張する論者となら有意義な議論ができそうだ。しかし、残念ながら私の知る限りではそのような論者はいない。HPVワクチンに批判的な論者の一部は検診の害をきわめて低く見積もっている。というか、検診の害の存在すら理解していないように見える。検診に伴う害は直観的にはわかりにくく「検診自体には害はあるはずはない」という誤解も広くみられる。

興味深いやり取りをしたことがある。「HPVワクチンを推進する人たちは検診には否定的だった。ツイッターでそういう意見をたくさん見た」というような主張をした人に、たくさんあるなら一つか二つ具体的に例示するようお願いしたのだが、その人は具体的な例を一つも挙げることができなかった*4。おそらくだが、検診をあまりにも過大に評価しているがゆえに「子宮頸がん検診は有効であるが限界はあるし害もある」というまっとうな主張がその人には「検診否定論」のように見えたのではないか。

さらに興味深いことに、HPVワクチンに否定的かつ検診に否定的な論者ならわりといるのである。典型例は近藤誠氏や浜六郎氏*5であり、その支持者たちである。HPVワクチンに否定的な論者の多くは検診を著しく過大評価しているか、逆に著しく過小評価しているのかの両極端のどちらかだ。ただ、彼らは検診の有効性についてお互いに批判し合ったりはしないようだ。

国際的にも標準的な考え方では、子宮頸がん検診とHPVワクチンは子宮頸がん予防の両輪であり、両者を組み合わせることでより効果的に浸潤子宮頸がんの罹患やがん死を抑制できる*6。ワクチンが予防できない病原性の低い型のHPVによる病変は検診がカバーする一方で、検診では予防できない前がん病変や進行の早い浸潤がんをワクチンが予防する。検診だけ、あるいはワクチンだけでは効果は限定的だ。

HPVワクチンを接種するかどうかは個人の自由であり、ワクチンなしで検診だけ受けたい人はそのようにすればよい。あるいはワクチンだけ受けて検診はパスしたいという人もいるだろう。両方受けるのも、両方受けないのも自由。ただ、どのような選択をするにせよ、正確な情報が提供されるべきだ。医療行為が絶対安全で効果抜群か、危険で効果のないものかのどちらかだけなら単純で理解しやすいが、現実はそうではない。不確実性を受け入れた上で選択しなければならない。

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■HPVワクチンの定期接種は人体実験だったのか？

*1:URL:https://twitter.com/daitouanohokori/status/1369645269436956672、https://twitter.com/sxzBST/status/1400282023147704320

*2:URL:https://twitter.com/hatatomoko/status/734381417220722689

*3:PMID: 23706117、PMID：24192252

*4:URL:https://twitter.com/NATROM/status/1019729756072263680

*5:URL:https://alter.gr.jp/magazine/detail.php?id=2770、https://npojip.org/chk_tip/No65-file10.pdf。検診否定と同時に「脂質摂取・たんぱく質摂取・睡眠」の過大評価が同時に見られる。根拠は時系列研究だけできわめて雑な論考だ。浜六郎氏はわかっててやっていると私は考えている。

*6:ゼロにはならない

「コロラド先生」のツイッターアカウント凍結と過去の発言について

積極的にHPVワクチンや新型コロナウイルス感染症について情報を発信していた「コロラド先生」*1のツイッターアカウントが凍結されたようである。異邦人氏のツイートを引用する。



「徹頭徹尾データに基づき素晴らしい発信」をしていたかどうかについては大いに疑問だが、アカウント凍結は私にとって残念なことである。というのも、BB45_Colorado氏は過去にHPVワクチンについてきわめて問題のある発言をしていたが、その検証が困難になったからだ。わかっている範囲内で言及しておく。

「害が利益を圧倒するHPVワクチンのようながらくた」「安易な導入を行った人間は死刑でよい」

ご承知の通りHPVワクチンは副作用の懸念のため諸外国と比較して日本で接種率が低い。とは言え、副作用や効果がよくわかっていなかったころにHPVワクチンに対して慎重な立場を取るのは一定の合理性はあった。しかし、BB45_Colorado氏の主張はそうした合理的な慎重論ではなく、知識不足による非科学的で乱暴な断定だった。たとえば、BB45_Colorado氏は「僕は、ワクチン接種積極論者だが、意味がなかったり、害が利益を圧倒するHPVワクチンのようながらくたには断固反対するし、安易な導入を行った人間は、死刑でよいと考えている」と述べた。

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https://archive.ph/FdcFH より引用

HPVワクチンが浸潤子宮頸がん罹患の減少と関連するというリアルワールドデータもすでに出ており、「害が利益を圧倒する」という主張が完全に誤りであることは今や多くの方々が同意できるだろう*2。浸潤子宮頸がん罹患減少のデータが出る前の発言であることを考慮し、百歩譲ったとして、「死刑でよい」という強い言葉が許されるのか。

HPVワクチンの導入当時でも臨床試験では高病原性HPVの感染を防ぐことは示されていて、導入には合理的理由があった。だからこそ日本だけではなく諸外国でも導入された。医療には不確実性がある。もちろん、後日に検証なり批判なりは必要であるが、結果責任で「死刑でよい」とまで言われるようなら誰も新しい医療を導入しようとしなくなるだろう*3。

「何で子宮頸がん検査を受けなかったんだ？？？？？」

BB45_Colorado氏を擁護する「コロナ死者数を嘲笑う人間が野放しでコレ（BB45_Colorado氏は凍結）か」との発言についてだが、確かに他に凍結に値するアカウントが放置されているということはあるだろう。しかし、BB45_Colorado氏もまた、死者の尊厳を尊重しているとはとても言えなかった。私が一番許せなかったのは、「家族が子宮頸癌で死にました。子宮頸癌はワクチンで防げる病気です」というツイートに対する、「何で子宮頸がん検査を受けなかったんだ？？？？？？？？？？？？？？？？」「医者の家族でしょ？」「自称医者にしても何でこんなにあたま悪いの？？？？？？」というものだ。この発言についてはtoggetterにまとめられており、現時点でも確認可能である。


■「家族を子宮頸がんで亡くした。みなさんはHPVワクチン打ってください」→コロラド先生「何で子宮頸がん検査を受けなかったんだ？」 - Togetter


BB45_Colorado氏の「何で子宮頸がん検査を受けなかったんだ」発言の問題点は二つある。一つ目は子宮頸がん検診の限界をご理解していないように読み取れる点だ。がん検診の中でも子宮頸がん検診は優秀な部類だが、それでも子宮頸がん死を減らす効果は（報告によって差があるが）メタ解析では6～7割ぐらいだ*4。つまり子宮頸がん検診を受けても子宮頸がんで亡くなることはある。子宮頸がんで亡くなった「家族」が子宮頸がん検診を受けていたどうかは、ツイートからはわからない。子宮頸がん検診を受けたけれども亡くなったのかもしれない。

BB45_Colorado氏が子宮頸がん検診の限界を知らなかったとしたら勉強不足である。海外では子宮頸がん検診の受診率は高いものの、検診に限界があるためHPVワクチンが導入されたという経緯がある。そうしたこと基本的なことすらご存じないのにHPVワクチンの是非について論じることができようか。BB45_Colorado氏が子宮頸がん検診の限界を知っていたとしたら、子宮頸がん検診を受けても運悪く子宮頸がんでご家族を亡くしたかもしれない人に対して平然と「何で子宮頸がん検査を受けなかっただ？？？？？？？？？？？？？？？？」とツイートできるその心情を私は理解できないし理解したくもない。

BB45_Colorado氏の発言の問題点の二つ目は、医学的な妥当性とは別に、道徳的に許されるかどうかという点だ。よしんば子宮頸がん検診が完全にがんを防げるとしても、子宮頸がんで家族を失った人に対して、「何で子宮頸がん検査を受けなかっただ？？？？？？？？？？？？？？？？」「医者の家族でしょ？」という発言は適切か。コロナ死者数を嘲笑う人間だけではなく、子宮頸がんで亡くなった方やその家族を嘲笑う人間もまた、つい最近まで野放しになっていたものと、私は考える。

BB45_Colorado氏のアカウント凍結の理由を私は知らないが、ここで言及した以外にも引用すらはばかられるような発言は多数ある。何がひっかかったとしても全く不思議ではない。口喧嘩はネットの花というところも確かにあるが、BB45_Colorado氏を擁護するほうも、批判するほうも、最低限の節度は持っていただきたい。

関連記事

■がん検診による絶対リスク減少はどれくらい？
■HPVワクチンが子宮頸がんを増やすというニセ情報を検証してみた

*1:URL:https://twitter.com/BB45_Colorado

*2:浸潤子宮頸がん罹患の減少のデータが出てきたあたりからBB45_Colorado氏は、2価HPVワクチン(サーバリックス)が問題だったのであって、4価HPVワクチン（ガーダシル）はそうではないという論調に変化させたように見えた。過去の間違った発言の責任から逃れることを目的に、「HPVワクチン」を否定していたのではなくあくまでも「2価HPVワクチン」を否定していたことにしたかったのではないかと私は考える。しかしながら、過去の氏の発言を検索した限りでは2価も4価も区別せずにHPVワクチンをガラクタ呼ばわりしていたし、なんなら「サーバリックスやガーダシルは、先行した欧米で重篤な副反応が報告されているのに無視して承認したら、本邦では輪をかけて酷いワクチン禍を起こした国策エセ科学・エセ医療の最悪事例ですね」という発言をしていたことも確認している。アカウント凍結で過去のこうした無責任で間違った発言がなかったことになるのを危惧する

*3:仮にHPVワクチンを導入せず、のちに副作用が十分に小さく、がん罹患を減少させることが結果的に確認されたら（実際、確認されたのだが）「日本だけワクチンの導入を遅らせて多くの女性を子宮頸がんで殺した。死刑に値する」と当局の責任を追及する人がいそうだ

*4:マンモグラフィーによる乳がん検診が乳がん死を減らす効果は2割ぐらい

イソジンうがいで新型コロナの重症化予防という話はどうなったか追いかけてみた

医学

2020年8月の会見「うそみたいな本当の話」

新型コロナウイルス感染症の第四波の真っ最中で、とくに大阪府は厳しい状況だ。大阪と言えば、昨年2020年8月に大阪府吉村洋文知事が会見で「うそみたいな本当の話をさせていただきたい。ポビドンヨードを使ったうがい薬、目の前に複数種類ありますが、このうがい薬を使って、うがいをすることでコロナの陽性者が減っていく」と述べた。また、接待を伴う飲食店の従業員や医療介護者・介護従事者などに「ポビドンヨードうがい薬によるうがいを励行」を勧めた*1。ポビドンヨードを使ったうがい薬の代表的な商品がイソジンうがい薬である。会見はテレビで放送され、うがい薬の売り切れが続出したという。

ポビドンヨードに新型コロナウイルスを不活化する作用があるのは事実だ。ただ、それは試験管内、実験室内の話で、実地臨床の場において感染予防効果や重症化予防効果があるかどうかは別問題である。本記事では、重症化予防の臨床試験の話がメインであるが、その前に感染予防について簡単に述べておく。

感染予防効果について

感染予防は、他人から本人への感染予防と、本人から他人への感染予防とは区別される。うがいをした本人が他人からの感染を予防する効果があるとは吉村知事は言っていない。以前の研究では、通常の風邪についてはポビドンヨードによるうがいに感染予防効果は認められていない。水道水によるうがい群と比較したランダム化比較試験ではむしろ水道水群よりも成績が劣った*2。ポビドンヨードには風邪ウイルスを不活化する作用があるのに実地臨床において感染予防効果が水よりも劣る理由については明確にはわかっていないが、殺菌成分が常在細菌叢や正常粘膜に悪影響を及ぼしている可能性が考えられる。

本人から他人への感染予防効果については議論があるところだ。ウイルスに感染している人がポビドンヨード洗口を行うと、唾液中のウイルス量は少なくとも一時的には減り、他人に感染させる確率が減るだろうというのは合理的な考えだ。マスクをできない状況、たとえば歯科治療を受ける患者が医療従事者に感染させないためにポビドンヨード洗口が行われることがある*3。吉村知事が飲食店の従業員や医療介護者に励行したもの感染予防効果を期待してのことだ。ただ、臨床的にポビドンヨード洗口が感染を予防するという研究は現時点では発表されていない。

ポビドンヨード洗口は比較的安価で安全であり、歯科治療時のように回数が限られているのであれば施行してかまわないと個人的には考える。ただし、飲食店の従業員や医療介護者が日常的にポビドンヨード洗口を行うと、常在細菌叢や正常粘膜に悪影響を及ぼす懸念はある。また、ガラガラと喉の奥まで洗うと飛沫が飛ぶので、やるなら静かに口に含むだけがいいだろう。他人への感染予防を目的とするなら、ガラガラという行動を招きかねない「うがい」という表現ではなく「洗口」したほうが望ましいのではないか。

重症化予防について

さて、本命は重症化予防である。新型コロナウイルス感染症は、重症化する人がいる一方で、無症状や軽症にとどまる人もいる。その違いを説明する仮説の一つが、ウイルスが上気道に留まれば軽症で済むが、誤嚥などで唾液に含まれたウイルスが下気道に達することで重症化する、というものだ。すると、唾液中のウイルス量を減らせば重症化を抑制する可能性はある。少なくとも検証する価値はあるだろう。ポビドンヨード洗口は比較的安価で安全であり、もし重症化予防効果があるなら大きな福音となる。

2020年8月の発表資料では「ポビドンヨード含嗽で宿泊療養者の唾液ウイルス陽性頻度は低下する」というところまで示されていた。正直、発表資料だけでは「府の宿泊療養施設の療養患者（４１名）を対象」としたことはわかるものの、非含嗽群が何人で含嗽群が何人なのか、そのうち何人がウイルス陽性だったのかわからない*4。まあ、準備段階なので仕方ないのであろう。

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ポビドンヨード含嗽によるウイルス陽性率の変化


また、重要なのはウイルス陽性率ではなく重症化率である。「はびきの医療センター発表資料」には、「ホテル宿泊療養施設でのポビドンヨード含嗽の重症化抑制にかかる観察研究」「宿泊療養から医療機関への入院搬送を endpoint として評価」とあって、これから重症化予防効果を検証するように読める。これが、2020年8月の段階。

臨床試験登録されていた

2020年11月の吉村知事のツイートでは、「うがい薬の第二次研究は現在進行中です。来年の1月か2月頃に研究成果が明らかになる予定と聞いています」とある。しかし、2021年4月の現在、まだ明らかになっていない。



どういう状況なのか調べてみたところ、■臨床研究実施計画・研究概要公開システムに登録されていた。意外とちゃんとしている。出版バイアスや粉飾を避けるため、臨床試験は試験計画書の事前登録と公開が必要だとされている。事前登録を義務付けることで、小規模の臨床試験を複数回行って、期待するような結果が得られなかったものは発表せず、偶然でもよいので自説に都合のよい結果が出た研究だけ発表するといった不正を防げる。

主要評価項目を前もって具体的に定め、公表しておくことも重要である。そうしないと、多くの項目を手当たりしだい測定しておいて、たまたま改善した項目のみを強調するといった不正が可能になる。観察期間やサブグループ解析を含めると組み合わせは膨大になり、実際には効果がなくても偶然に見かけ上の有意差が生じてしまう恐れが大きくなる。主要評価項目は通常は一つだけで、そのほかに測定したいものは副次評価項目とする。よい臨床試験は、患者の利益に直結した重要な項目を主要評価項目としている。登録情報だけでも臨床試験の質はだいたいわかるものだ。

臨床試験登録情報を批判的に吟味してみた

さて、「COVID-19に対するポビドンヨード含嗽による唾液中ウイルスの低減効果に関する研究」も事前に登録され、情報が公開されている。


■COVID-19に対するポビドンヨード含嗽による唾液中ウイルスの低減効果に関する研究（臨床研究実施計画・研究概要公開システム）


私が参照したのは令和3年（2021年）3月10日が最終公表日のバージョンである。研究責任（代表）医師の所属機関は「大阪府立病院機構大阪はびきの医療センター」で、この研究で間違いないだろう。試験デザインは、無作為化比較（ランダム化比較試験）という質の高い試験方法だ。2020年8月の段階では観察研究とされていたが、これは期待できる。

対象は新型コロナ陽性の無症候・軽症例。介入群は「宿泊療養2日目から6日目までポビドンヨード含嗽を行うよう指示」され、対照群は「宿泊療養2日目から4日目まで水含嗽、5日目と6日目にはポビドンヨード含嗽を行うよう指示」される。介入群と対照群で重症化率に差があるかどうかをみれば、ポビドンヨード含嗽による重症化抑制効果を検証できる。

細かいこと言うと、盲検化されておらず、意識的あるいは無意識的に「介入群において重症化ではないと判断してしまう」バイアスが生じうる。たとえば、「宿泊療養から医療機関への入院搬送」をもって重症化だと評価すると、介入群ではギリギリまで搬送せずに粘る一方で、対照群ではちょっと悪化したらすぐ搬送する、といった操作で効果があるように見せかけることが可能になる。そのような疑惑を招かないような客観性の高い判断基準が必要だ。宿泊療養中だから画像検査はそうそうできないし、体温や酸素飽和度でも評価するのであろうか。

などと思いながら主たる評価項目を読んでみた。

宿泊療養2日目唾液検体の RT-PCR でウイルスが検出された被験者のうち、宿泊療養5日目における 唾液のRT-PCR による SARS-CoV-2 ウイルスの陰性化率

重症化抑制を検証するんじゃなかったのかよ！確かにウイルス陰性化率は客観的だけど代理指標にすぎない。まあでも、重症化を指標とすると有意差がつきにくいので、主要評価項目はウイルス陰性化率にしたんだろうな…。論文にしないといけないしね…。あえて重症化は副次的評価項目に回したんだろうな。

そんで、副次的な評価項目がこれ。
宿泊療養2日目唾液検体の RT-PCR でウイルスが検出された被験者のうち、宿泊療養6日目における唾液のRT-PCR による SARS-CoV-2 ウイルスの陰性化率

なんでだよぉ！6日目のウイルス陰性化率ってそんなに重要？百歩譲って、副次的評価項目は複数登録できるんだから、重症化率も入れるべきだろ！

なお、進捗状況は「募集中」だそうです。ウイルス陰性化率だけでなく、重症化を含めた患者中心のアウトカムについても検討し、有意差がつこうとつくまいときちんと結果を発表していただけることを期待しています。有意差を認めなかった研究が失敗なのではありません。研究の目的となった臨床的疑問に対して何も答えが得られなかった研究が失敗です。「この方法はどうやら効果がない（少なくとも有意差を認めるほどは効果は大きくない）」といったことが新しく判明することも研究の成果です。


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*1:■大阪府／大阪府立病院機構大阪はびきの医療センターによる新型コロナウイルス感染症患者への研究協力について

*2:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16242593/

*3:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1882761621000065

*4:テレビ番組のキャプチャでは「16人中約6.5人」など小数点が出てくる[ https://twitter.com/Sasazuki0630/status/1290861206652071940 ]。おそらく脱落があったものと思われるが何もかもわからない