NATROMのブログ

ニセ医学への注意喚起を中心に内科医が医療情報を発信します。

何も悪いことをしていなくても人々は病気になる

がんを治すことが証明された食事療法は、現時点では存在しない。がんになりにくい食事ならある程度はわかっていて、がんの患者さんについても、基本的にはそうした健康的な食事が推奨されている。詳しくは



■がん体験者の栄養と運動のガイドライン:[国立がん研究センター がん情報サービス 一般の方へ]



を参照して欲しい。なにも特別なことはない。「健康的な体重へ減量し、その体重を維持しましょう」「野菜、果物、全粒穀物を多く含む食事パターンにしましょう」といったものだ。食べてはいけないものはない。当たり前だが、健康的な食事をしていてもがんになるときはなる。ましてや、がんを治す効果はない。

何度も書いてきたが、がんに対する厳格な食事療法は、効果が不明確なわりに副作用が大きい。単純に栄養の偏り(野菜ジュースを大量に飲むためほかの食事が摂取できない、など)が体力を落とす以外にも、自分の好きなものを食べられない、というのは生活の質を確実に落とす。また、患者さん自身が自分で積極的に選んで行っているならともかく、本人が消極的で家族が熱心な場合は家庭不和の原因になりかねない。

しかし、がんの食事療法は健康本では人気である。実際の臨床の現場においても、「好きなものを食べてもよい」という説明に十分にご納得いただけないことがある。なぜか。推測だが、「がんになったのは何か根本的な原因があるはずだ。毎日の食事こそが、がんの根本的な原因ではないか」という思考が働いているのではないか。食事療法を推す健康本でも似たようなことがよく書かれている。

「がんといった重大な災難には、それにふさわしい原因があるはずだ」という感情は自然なものだ。おそらく、人類が進化してきた過程において、災難に原因があったとする心理は生存に有利に働いてきただろう。腹痛や下痢で死にそうになったとき、その前に食べたものを原因だと断定して次から避けるほうがいい。必ずしも正しい因果関係に基づかなくてもよい。腹痛の原因をまったく気にしなかったり、あるいは腹痛の原因候補の食品を食べる実験を繰り返して真の因果関係を追及したりするライバルよりも平均して生存に有利なら、腹痛の原因を直感的に断定する心理が進化する。

しかし、がんをはじめとした病気には原因を特定できないこともある。むしろ、そうしたケースのほうが多い。もちろん、肺がんと喫煙、肝臓がんと肝炎ウイルス感染のように、集団においては原因を特定できる場合もあるが、それにしたって「同じようにタバコを吸っていて肺がんにならない人はたくさんいるのにいったいなぜ私が肺がんになったのか」という疑問には答えられない。個々のケースではやはり原因は特定できないのだ。病気になる確率を減らすことはできるが、病気を確実に避ける方法はない。人が病気になるのは、何か悪いことをした報いではない。強いて言えば、運が悪い。

インフルエンザの治療薬であるタミフルと異常行動が疑われたのは10年以上前だ。現在になってもタミフルが異常行動のリスクを増やすという証拠はない。異常行動を起こした結果亡くなった子どもの親たちがタミフルが原因なのではないかと疑うのは当然のことであるが、インフルエンザだけでも異常行動が起きうるという当時から知られていた医学的事実を無視して、薬害だと主張するごく一部の専門家もいた。「死亡につながる異常行動といった重大な災難には、それにふさわしい原因があるはずだ。インフルエンザだけで異常行動が起きるはずがない」という直感が影響したのではないかと私には思われる。

生活習慣が原因だとされている糖尿病や脂質異常症も似たような側面がある。肥満は糖尿病のリスク因子だが、肥満していても糖尿病にならない人もいれば、肥満していなくても糖尿病になる人もいる。肥満そのものも、本人の意志だけではなく、環境要因や遺伝要因の影響を強く受ける。病気の原因は複雑であって、「不摂生のために病気になった」と単純に断定するのは誤りだ。「生活習慣病」という呼び方には功罪ある。疾患のリスクを周知するという「功」がある一方で、病気になったのは本人の努力不足だとする誤解を招きやすいという「罪」がある。そろそろ生活習慣病という呼び方は止めたほうがいい。

病気の原因は必ずしも特定できないこと、単に運が悪いとしか言いようのない不幸は一定の確率で起こることが周知されますように。


血液1滴で13種のがんを同時に検出できる検査ってどうなの?

マイクロRNAによるがん診断技術がニュースに

東芝が「1滴の血液から13種類のがんいずれかの有無を99%の精度で検出できる技術を開発し、2020年から実証試験を始める」というニュースが報道された。血液中のマイクロRNAをマーカーとするもので、研究としては以前から行われており*1、怪しいものではない。むしろ、なんで今さらこんなに大きく報道されているのかがよくわからない。


■血液1滴でがん13種99%検出 東芝、20年から実証試験 | 共同通信


人間ドックのオプションを目指すという報道もある。通常のがん検診では、負担が大きいわりに一種類のがんしかわからない。バリウムを飲んで、げっぷを我慢しつつ、透視台の上でグルグル回わされたあげく、胃がん(とせいぜい食道がん)しかわからない胃部X線検査と比べれば、血液一滴で13種類ものがんがわかるとは、なんと素晴らしいことか、と思う方々もたくさんいらっしゃるであろう。ただ、現時点ではまだ研究途上であり、従来のがん検診の代わりになるためには、越えなければならないハードルがいくつもある。

そもそも「99%の精度で検出」ってどういう意味?

今回の報道では、東芝によるプレスリリース*2には、「99%の精度で網羅的に識別できる」としか書かれていない。検査の性能を表す指標はいくつもあり、報道されている「精度」が何を意味しているのかがよくわからない。

指標の一つが「感度」で、疾患を持っている人の中で検査で陽性に出る人の割合を指す。乳がんの患者さん100人に対して検査を行い、そのうち99人が検査で陽性であれば、感度は99%である。血液1滴のがんの検査で感度が99%であるなら、これは優れていると言っていい。特定のがん腫において、マイクロRNAを用いた検査で感度が99%という報告はいくつかあるが*3、「13種類のがんいずれかの有無」を感度99%で検出できるというのは、にわかには信じがたい。特異度がどれぐらいなのかを知りたい。

「特異度」は、疾患を持っていない人の中で検査で陰性に出る人の割合だ。感度と特異度を両立するのはしばしば困難で、感度を高めようとすると特異度が下がってしまう。極端な話、特異度を度外視すれば感度100%を達成するのは容易で、検査を受けた人全員を陽性と判断すると、特異度は0%だが感度は100%になる。検査の性能を評価するには、感度と特異度のどちらかだけでは不十分だ。「99%の精度で検出」と言われてもそれだけでは何とも、というのが正直なところ。感度と特異度の両方を報じて欲しい。

どの集団を対象した「99%の精度」なの?

さらに、たいていの研究途上の検査の感度や特異度は、すでにがんと診断された患者さんを対象にして算出された数値であることに注意を要する。がん検診が行われていないがん腫では、がん患者の多くが自覚症状などの何らかのきっかけで病院を受診し、がんと診断されている。がん患者さんを(たとえば)100人、対照となる健康な人を100人集めて、検査を行い、それぞれの群で検査に陽性に出た人と陰性に出た人の数を数えれば、感度と特異度は算出できる。

一方で、人間ドックやがん検診は自覚症状のない人が受けるものだ。「自覚症状が出るぐらいまで進行したがんであればよい感度で診断できるけれども、無症状の集団では感度が下がる」という可能性はいかにもありそうだ。がん検診に応用したいなら、無症状の人を対象にした研究が必要だ。これは、けっこうたいへん。

無症状の人を(たとえば)1000人集めて検査したとして、その中でがんの患者さんの数は一握りである。日本人男性の全がん罹患率が10万人年あたり800人ぐらいなので、仮に今後1年間に発症するすべてのがんを対象とするとしても、がんの患者数は1000人中8人だ。これでは正確な感度の算出はおぼつかない。

「ステージ0からがん罹患の有無を識別」との報道もあるが、検査陽性者をかたっぱしから調べたらステージ0の患者さんも含まれるのは当然であって、ステージ0の患者さんのうちどれぐらいが検査陽性になるのかが問題なのだ。

がん検診の有効性を証明するためのハードル

さらに、がん検診において感度を算出する際の分母(疾患を持っている人の総数)の把握が困難という問題もある。通常のがん検診では一次検査の陽性者を対象に精密検査が行われるので、真陽性(一次検査で陽性で精密検査でも陽性)や誤陽性(一次検査で陽性だが精密検査では陰性)の数は把握できる。一方、一次検査で陰性であれば精密検査は行わないので、誤陰性(一次検査で陰性だが精密検査では陽性)の数はわからない。しかし、感度の分母は、疾患を持っている人の総数(=真陽性+誤陰性)なのだ。

誤陰性(見落とし)の数を把握するには、一次検査陰性者にも精密検査を受けていただくとか、一次検査陰性者を長期間追跡してがんと診断されたかどうかを数えるとか、もう一手間かかる(参考:■がん検診の「見落とし」を数えるのは難しい)。一口に感度と言っても、自覚症状から診断された患者さんを対象とした研究途上の段階の感度と、無症状の多くの患者さんを対象とし丁寧に追跡調査した実地臨床における感度とはまったく意味が異なる。

さらにさらに、たとえ感度・特異度が優れた検査でも、それだけではがん検診が有効であるとは限らない(参考:■検診で発見されたがんの予後が良くても、がん検診が有効だとは言えないのはなぜか?)。がんを効率的に発見できるというだけで拙速に検診に利用するとかえって害のほうが大きくなりうる。がん検診を受けた群と受けなかった群を比較して、がん死亡率の減少が示されるまでは、有効かどうかはわからない。

「尿1滴」のがん検診の教訓

日本では「尿1滴」でわかるがん検診が導入されたという教訓がある。小児がんの一種である「神経芽細胞腫」は、尿中に排泄された腫瘍の代謝産物を測定することで診断できる。1985年に全乳児を対象としたマススクリーニングが開始され、尿をしみこませた紙を郵送するだけという簡便な方法であったこともあり、受診率は9割を超えていたという。

だが、神経芽細胞腫による死亡は減らない一方で罹患率は上がるという研究が複数出てくるようになった。利益が不明確である一方で害はしっかりある(「尿を出すだけなので検査には害はない」などという誤解をしている読者は少ないと思う)。しかし、いったん開始されたスクリーニングを中止することは、利害関係、政治的思惑、受診者の感情など、さまざまな理由できわめて困難だ。神経芽細胞腫マススクリーニングは2003年に休止された。ある検診の教科書では、厚生労働省は「模範的な行動をとることができた」と評価されている*4

まだあわてるような時間じゃない

他にも「血液1滴、尿1滴でがんを診断できる」と称する検査法はたくさんある。中にはすでに、自費診療での人間ドックでオプションで受けられる検査もある。しかしながら、これらの検査のうち、がん死亡率を減らすことが証明されたものは一つもない。本にも書いたが、研究に協力するのならともかく、高額の対価をとって行う検査を受けるのはおすすめしない*5。中には「がんを予防する」と称するインチキ治療と組み合わせているクリニックもある。

今回の「血液1滴から13種類のがんを99%の精度で検出する技術」も今後の研究次第だ。検診ではなく、診断の補助や予後予測、再発モニタリングのほうが見込みがあるのではないかと個人的には考える。ただ、営利企業としては、検診に応用されたほうがずっと広く使用され、利益が上がるわけで、そこを目指すのは理解できる。研究を進めていくためにも、検査機器の開発は重要だ。将来に期待したい。

ただ、「高い精度でがんを検出」という触れ込みだけで、がん死亡率減少が検証されないまま、がん検診に広く使用されることがないよう、切に願い、また、注意を喚起したい。「私も受けたい」「健診に早く導入を」ではなく、「しっかりと研究をしてください」というスタンスがよいのではないか。


*1:たとえば2014年の国立がん研究センターのプレスリリース、https://www.ncc.go.jp/jp/information/pr_release/2014/0613/index.html

*2:https://digitalpr.jp/r/36200

*3:たとえばhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30333487

*4:スクリーニング―健診、その発端から展望まで』、ラッフル著、ミュラー著、同人社、P196

*5:医師が教える 最善の健康法』、P46

HPVワクチンの定期接種は人体実験だったのか?

厚生労働省のリーフレット(平成25年6月版)には「子宮頸がん予防ワクチンは新しいワクチンのため、子宮頸がんそのものを予防する効果は証明されていません」*1との記載があった。子宮頸がんのほとんどはHPV(ヒトパピローマウイルス)の感染が原因で起こるのだが、HPVに感染し、前がん病変を経て、子宮頸がんに至るまでは時間がかかる。人によっても差はあるが、数年間から長ければ数十年間といったところだ。よって、ワクチンを接種してから子宮頸がんの減少が観察できるまでは時間がかかる。

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子宮頸がんとHPVワクチンに関する正しい理解のために(日本産科婦人科学会)より引用
URL:http://www.jsog.or.jp/modules/jsogpolicy/index.php?content_id=4

細かいことを言えばワクチン接種後に浸潤子宮頸がんが減ったとする報告はUSAとフィンランドからあるが*2、エビデンスは限定的でまだ確実とは言えない。現在、確実に言えるのは、HPVワクチンが、高リスク型HPVの感染を減らすことと前がん病変を減らすことまでだ。どちらも複数のランダム化比較試験および観察研究で確認されている*3

HPVワクチンに批判的な人たちから、よく、「子宮頸がんそのものを予防する効果が証明されていないのに、ワクチンを定期接種にしたのはけしからん。人体実験だ」という意見が出る。その意見が正しいとすると、日本だけではなく、世界中の多くの国々で人体実験が進行中で、WHOやCDCといった公的機関も人体実験に加担していることになる。結論を言うと、HPVワクチンの接種が推奨されているのは人体実験ではない。直接的な証拠がなくても、子宮頸がんを減らすことが期待できるだけの十分な蓋然性、合理性があるからだ。

子宮頸がんの原因はHPV感染である(これを否定する言説は完全にトンデモとみなしてよい)。HPV感染を防ぐなら子宮頸がんを防ぐだろうというのは合理的な推測だ。前がん病変を防いでいるなら、その蓋然性はさらに大きくなる。

もちろん、医学の歴史において、合理的で蓋然性が高いと思われていた仮説が間違っていたことはよくある。たとえば、不整脈を予防しようとしてかえって死亡が増えたという事例がある。心筋梗塞を起こした患者さんは致死的な不整脈で亡くなることが多い。不整脈を減らす薬を使えば患者さんの予後は良くなるという推測は合理的だが、実際に比較試験を行うとかえって実薬群で死亡が増えた*4

HPVワクチンが子宮頸がんを防がないという可能性はあった。たとえば、ワクチンが高リスク型HPVの感染を予防してもその代わりに別のタイプのHPVが感染し、期待ほどは予防効果が発揮できなかったかもしれなかった(ウイルス型置換)。また、参加者が厳しい基準によって選ばれている臨床試験とは異なり、そうした基準を満たさない対象者も多数混じる実際の臨床の現場(リアルワールド)においては臨床試験ほどには効果を発揮できなかったかもしれなかった。

それから…、と言いはじめると、HPVワクチンが子宮頸がんを防がない理論的な可能性はいくつもある。しかし、そうした懸念は払拭されつつある。リアルワールドにおいて、ウイルス型置換は明確ではなく、むしろワクチンがカバーしていないタイプのHPV感染を防ぐ効果(交差免疫)が不完全ながらあるらしいことが観察されつつある*5。前がん病変も減っている。HPVワクチンが子宮頸がんを防がないという可能性はあったものの、その可能性はさまざまな研究、新しい証拠によってどんどん小さくなっている。直接的な証拠はいまだ限定的であるものの、期待通り、HPVワクチンが子宮頸がんを防ぐことが明らかになりつつある、というのが現状だ。そこで、冒頭の問題提起に戻るとする。子宮頸がんを減らすという直接的な証拠がないからといって、HPVワクチン導入を行うことは果たして人体実験だと言えるのか。

仮の話として、日本がHPVワクチンを定期接種していなかったと仮定しよう。海外ではどんどん定期接種化される。WHOもCDCも接種を推奨している。国境なき医師団のような医療系NGOも発展途上国でHPVワクチンを接種する。日本でも、情報にアクセスでき対価を払うことのできる人達が自費でHPVワクチンを受けるだろうが、そのような人たちは一握りだ。多くの人はそのようなワクチンの情報は知らされないし、知っても高価過ぎて受けることができない。

諸外国においてワクチンのおかげで子宮頸がんにならずに済んだ人が多く観察できた時点で、「子宮頸がんを減らすという直接的な証拠が出そろったので、日本でもHPVワクチンを定期接種にします」と政府が決定する。もっと早くに定期接種化していれば、HPVに感染しなかった人、前がん病変にならなかった人、子宮頸がんにならなかった人、子宮頸がんで死なずに済んだ人がいたはずなのに。海外で公的機関が推奨している医療行為をお金持ちだけ受けることができる状況は、はたして社会正義にかなうことなのか。格差を縮める役割を果たすのが政治ではないのか。

医療には不確実性が伴う。過去の薬害の教訓を踏まえ、新しい医療の導入に慎重になることもやむを得ない。代理指標だけで効果を期待すると失敗することもある。一方で慎重になりすぎると救える人も救えない。そこにはトレードオフがある。HPVワクチンの現状について十分に情報を吟味した上で反対するという立場もあるだろう。そのような立場の人と私は意見を異にするが建設的な議論はできるだろう。しかし、よく知らないのに「予防効果が証明されていないのに定期接種にした。人体実験してんじゃねーよ」といった雑な主張を行うのは、あまりにも無責任じゃないか。

なお、HPVワクチンを接種していても子宮頸がん検診は必要である。ワクチンがカバーしていないタイプのウイルスもあるし、ワクチンのHPV感染予防効果は100%だとは言えないからだ。「どうせ検診を受けなければならないのならHPVワクチンは不要だ」との意見もよく見られるが誤りである。検診でも子宮頸がんを100%防げるわけではないし、検診そのものや前がん病変の治療に一定の害があるからだ。ワクチンと検診の併用が、世界標準の子宮頸がん予防法である。