新型コロナウイルス感染症に対する治療薬の評価がぼちぼち出つつある。トランプ大統領が推したことでも注目を集めたヒドロキシクロロキンはもともとは抗マラリア薬で、自己免疫性疾患にも使用されている。安価な経口薬で、使用実績が多く副作用の情報も把握されており、ヒドロキシクロロキンが新型コロナに効くなら大きな助けになったはずだが、残念ながら最近は旗色が悪い。
最近の報告だと、軽度から中等度の新型コロナウイルス感染症に対し、標準ケア、標準ケア＋ヒドロキシクロロキン、標準ケア＋ヒドロキシクロロキン＋アジスロマイシンの３群を比較した、オープンラベル（非盲検）、ランダム化比較試験において、15日目の患者の臨床状態に有意差は見られなかった*1。参加者の合計は665人、それぞれの群は217～227人。アジスロマイシンは抗菌薬の一種で、併用するとウイルス減少に効果的だったという小規模な先行研究があった。
もちろんこの研究だけではヒドロキシクロロキンが効かないとは断言できない。研究にはそれぞれ限界や欠点があり*2、なんなら後に誤りや不正が発覚して撤回になる可能性だってある。一つの研究だけで結論が定まることはめったにない。ただ、他の研究も参照するにヒドロキシクロロキンはどうやら期待外れのようだ。効果があるとしても控えめで、少なくともトランプ大統領が言っていたような「ゲームチェンジャー」にはなれないのは確かである。
ここまでなら、当初高く期待されていた薬の効果が、より質の高い大規模な臨床試験で期待ほどではないことが明らかになった、というよくある話。加えて、薬への期待が異常に高まりすぎると弊害が生じるという教訓にもなる。米国アリゾナ州において、自己判断でクロロキンを予防目的で内服した男性が死亡したと報道された。トランプ大統領がクロロキンが安全で効果的だと主張するのをテレビで見たという*3。この男性が内服したのはヒト用のクロロキンですらなく極端な事例ではあるが、日本のワイドショーなどを視聴すると、特定の薬剤がさも特効薬であるかのように報道し、不確実性やリスクについての情報がきわめて不十分だと感じることが多々ある。
フランスでもクロロキンの期待が高まりすぎで悪影響が生じた。特定の医師がクロロキンを推奨し、国民の多くがクロロキンが広く利用できることを望んだという*4。よく言及されるのは、フランスにおいて、軽症の新型コロナ患者1061人に対してヒドロキシクロロキンとアジスロマイシンを併用投与したところ、973人（91.7％）が10日間以内に良好な臨床状態とウイルス学的治癒を得られたという研究である*5。対照群のない観察研究で、しかも無症状の患者も含まれており、改善が薬のおかげなのか自然治癒なのか区別ができない。「効果があるかもしれないから、ランダム化比較試験を行って検証する価値がある」ぐらいのことは言えるが、その結果は冒頭に紹介したように効果を確認できなかった。
医療には不確実性はつきもので、目の前に病気に苦しむ患者がいれば効果が不明確でも薬を使うという選択肢はある。結果的に効果がなく、あるいは、副作用が生じるということもあるだろう。不確実性について十分な情報提供が必須だ。ただ、メディアではとくに、「効果があるかどうか現時点ではよくわからない。重篤な副作用があるかもしれないし、それほどはないかもしれない」という正確だがあいまいに聞こえる言説よりも、「効果はあります。国民のために一刻も早く承認をすべき。命がかかっているんです！」と断言してくれる言説のほうが好まれるようだ*6。これは、洋の東西を問わない。
クロロキンを推奨するフランスの医師はメディアの人気者になった。一方で弊害として、フランスではクロロキンを処方しない医師が「物理的な脅迫」を受けた、ランダム化比較試験への参加者が集まらない（対照群に振り分けられたくないため）*7、クロロキンの在庫が不足して以前から薬を必要としていた患者さんに薬が届きにくくなった*8、といったことが起こった。日本でも似たようなことは起こっている。
臨床試験、とくにランダム化比較試験の意義について理解が得られていないことが原因の一つかもしれない。以下に挙げる主張はいずれも臨床試験を行わない理由にならない。「薬の作用機序から考えて効果が期待できる」「試験管内で抗ウイルス活性がある」「有名人の誰それが薬を飲んで良くなった」「何人もの人が薬の投与後に回復した」「新型コロナは急に自然治癒するような病気ではないから薬は効いたはず」「臨床医の実感として効果がある」「効かなかったらこんなにたくさんの人に使われていない」「有効ではないというエビデンスがない」。
エボラウイルス病(エボラ出血熱)に対して、有効で安全な治療法は確立していない。ランダム化比較試験がほとんど行われなかったためだ（実行された唯一のランダム化比較試験は流行が終了しつつあったため目標患者数を達成できなかった）*9。エボラウイルス病は新型コロナウイルス感染症よりもずっと致死率が高い。いったん罹患したら高い確率で亡くなるのでランダム化比較試験を行うのは非倫理的だ、 という意見もあるかもしれないが、それも誤りだ。いつまで経っても有効な治療法がわからない状態が続く方が非倫理的である。また、「重症者にはプラセボ効果がない」ことをもってランダム化比較試験ができないことにはならない。対照群には必ずしもプラセボ投与されるわけではないし、倫理的な理由でその時点での標準治療が行われるのが原則だ。エボラウイルス病に対して行われたランダム化比較試験では、「その時点の標準治療」として経口ファビピラビル（アビガン）が対照群にも投与された。
繰り返しになるが、ランダム化比較試験を済ませないと、その薬を投与してはならないと言っているわけではない。投与するなら、患者は不確実性について十分に説明され、また、医師には覚悟が必要である。すでに臨床試験が済み、十分に確立された治療であっても、想定される不利益について医師には説明義務がある。効果が未確認の治療法はなおさらだ。メディアで新薬（あるいは既存の薬の新しい使用法）について報じるときには、過度に煽らず、不確実性についても十分に情報を提供していただきたい。
*1:■Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19 - PubMed
*2:個人的には、本研究はオープンラベルなのに主要アウトカムが主観が入りやすい患者の臨床状態だったのが疑問だ。副次項目でもいいからウイルス量といった主観が入りにくい項目を評価してほしかった
*3:■Coronavirus: Woman whose husband died from chloroquine says not to trust Trump - Business Insider
*4:■Is France’s president fueling the hype over an unproven coronavirus treatment? | Science | AAAS
*5:■Early treatment of COVID-19 patients with hydroxychloroquine and azithromycin: A retrospective analysis of 1061 cases in Marseille, France - PubMed
*6:プラスの効果だけでなく、ワクチンや薬の害が問題になったときも同様である
*7:前出。■Is France’s president fueling the hype over an unproven coronavirus treatment? | Science | AAAS
*8:■Vital drug for people with lupus running out after unproven Covid-19 link | Coronavirus outbreak | The Guardian
*9:■Treating COVID-19—Off-Label Drug Use, Compassionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pandemics | Clinical Pharmacy and Pharmacology | JAMA | JAMA Network
