前回のエントリー（■水俣病と化学物質過敏症は異なる）にて、私の「難病や公害に対する基本的な姿勢」に問題があるというsivad氏による指摘が誤っていることを論じた。その指摘には今の時点では反論はないようだが、■続・NATROM氏『化学物質過敏症は臨床環境医のつくった「医原病」だと思う』等について - 赤の女王とお茶をにおいて、■NATROM氏の主張『化学物質過敏症は臨床環境医によってつくられた「医原病」だと思う』への批判 - Togetterで引用されている私の発言群に対する説明をsivad氏から求められた。なるほど、臨床環境医学についての問題点や私のこれまでの発言についてよくご存じでなく、Togetterのまとめだけを読めば、私の発言群について何かしらの説明が必要であると考える方がいるのは理解できる（それにしても、私の発言を問題にしたいのであれば、化学物質過敏症とはまったく性質の異なる水俣病の事例などを挙げなければいいのに）。まず、前回のエントリーで約束した「化学物質からの回避」および「化学物質の小用量の皮下投与」の問題点の詳細について述べ、次に私の発言群についての説明を試みよう。
臨床環境医による化学物質過敏症の治療法の問題点
臨床環境医が行ってきた治療法には多くの問題点がある。化学物質過敏症に対する治療として、臨床環境医であるウィリアム・レイ医師がホメオパシーを使用している例を既に挙げた（■治療にホメオパシーを用いる化学物質過敏症の権威）。日本ではさすがにホメオパシーを使用している例はほとんどみないが、ビタミンやミネラル、グルタチオンの補給がよく行われている。私の知る限りでは二重盲検法による臨床試験は行われておらず、エビデンスレベルは低い。プラセボとしては「効く」のであろう。これらはおそらく無害だからまあいい。
非常に問題があるのが誘発中和法と呼ばれる治療である。詳しくは■誘発中和法 −疑わしい治療法−で述べた。疾患の原因だと疑われている化学物質を皮内注射して「脱感作」する治療法であるのだが、希釈されているとはいえ潜在的な毒を皮内注射するのである。また、中和点や原因物質を探るために、多数の皮内注射を行わなければならない。
映像が残っておらず記憶に頼るが許して欲しい。化学物質過敏症を扱ったテレビ番組があった。ウィリアム・レイ医師のダラスの施設だったと思う。化学物質過敏症のアメリカ人の少女が誘発中和法の治療を受けていた。少女の腕にはたくさんの注射跡があった。テレビ的にはインパクトがある映像だろう。番組では「進歩した優れた治療を行っている」という論調であったが、私には虐待のように見えた。誘発中和法には当時はもちろん、現在もエビデンスはない。しかし、石川哲・宮田幹夫著「あなたも化学物質過敏症？」では、この誘発中和法が好意的に紹介されている。「日本でも中和法を少数の医師が行っています（P154）」とあった。
化学物質からの回避も、意外と侵襲性が高い。野菜をスーパーで買わずに無農薬のものを取り寄せる、とか、シャンプーを香料・添加物の少ないものにする、とかならまだよい（本当は良くないのだが）。Environmental Control Unit（ECU, 環境施設）といって、「化学物質」の発生を最低限に押え込んだクリーンな施設*1に入るという治療法がある。入るときは良い。問題は出るときだ。なにしろ外は「汚染社会」である。
ECUから「直接汚染社会に復帰することが難しい例（P157）」は、ECUに準じたコロニー（隔離された無味乾燥した施設）に入所する。コロニーに転地した三分の二は完治するが「残りの三分の一は、コロニーと自宅の間を行ったり来たりしています（P158 )」。社会復帰ができないということである。三分の一が社会復帰できないかもしれないような侵襲性の高い治療法はなかなかない。「コロニーと自宅の間を行ったり来たり」している残りの三分の一の患者さんが、本当に超微量の化学物質の曝露によって症状が誘発されていて、社会復帰ができないのが「汚染社会」のせいであれば、まだこうした治療も容認されうる余地がある。しかし、もし化学物質の曝露は関係なかったとしたら？複数の二重盲検法による負荷テストの結果は、症状の誘発と超微量の化学物質の曝露に関係がないことを示している。
「「化学物質過敏症患者が反応する対象は患者の恣意によって左右されている」というのは、たとえば、「放射能」を不安に思う人が瓦礫焼却に対して「反応」する一方で、瓦礫受け入れに賛成する人には反応しなかったりすることを指します」というツイートについて
MCSの特徴の一つは「過敏性の拡大」である。発症の原因となった（とされる）化学物質のみならず（化学構造や臭いが似てるというならともかく）無関係の多種類の化学物質（あるいは化学物質ではなく電磁波）にも反応するようになると臨床環境医は主張している。「汚染社会」「家の中には化学物質がぎっしり（P52）」「キッチンも化学物質だらけ（P56）」「オフィスだって化学物質では負けていない（P61）」などと脅かされたら、家の中、キッチン、オフィス等々で症状が出てしまう患者さんもいるのではないか、という推測は十分にありうる話だと私は考えるがいかがだろう。sivad氏によれば推測だけでは不十分でデータを出せということらしい。
■NATROM氏『化学物質過敏症は臨床環境医のつくった「医原病」だと思う』等について - 赤の女王とお茶を
たとえば、環境医を曝露要因として検討した疫学研究を示す必要があるでしょう。しかし、どうもそういった研究は見当たりません。
ここらで、『どうかみなさん、「データがないから何もしない」ということは、科学の悪のイデオロギーとしてとらえてください。』*2という言葉を思い出してみても良いのだが、実はデータはある。
■Media warnings about environmental pol... [Psychosom Med. 2003 May-Jun] - PubMed - NCBI
背景を含めるとわりとややこしい論文なので興味のある方は原著を参照してほしい。かいつまんで言うと、健常者32人に「二酸化炭素を無条件刺激、匂いのある化学物質を条件刺激として、条件反射によって症状を誘発させる」実験を行った。濃度の高い二酸化炭素は無臭だが症状を引き起こす。実験参加者に濃度の高い二酸化炭素と同時に匂いのある化学物質を与えた後に（このときは症状は起きる）、今度は空気（単独では症状を誘発しない）と同時に匂いのある化学物質を与えると症状を引き起こしうることが、以前の研究でわかっていた。
そこで今回の実験では対象を半分にわけ、一方にはMCSに関する情報、具体的には「私たちの環境の広範囲な化学物質汚染」が潜在的なMCSの原因になりうること、そしてMCSの症例の記述が記載されたリーフレットが待合室において与えられた。もう半分は情報なし。それぞれの群はさらに半分に分けられ、アンモニアを条件刺激とされる群と、niaouli（アロマテラピーに使われるオーストラリア原産の植物）を条件刺激とされる群に分けられた。アンモニアは不快な臭い、niaouliは心地よい/中立な匂いとして使用された。結果は、アンモニア・niaouliの両方ともMCSの情報を与えられた群において条件反射の学習効果が認められた。
WintersらはMCSの症状の（すべてではないせよ）一部は条件反射によるものと考えている。たとえば、大量の排気ガスの曝露で症状が生じると少量の排気ガスの臭いが症状の条件刺激になりうる、ということである*3。すると次にごく少量であっても排気ガスの臭いを感じただけで症状が起きる。条件刺激で症状が起きるのであれば、実際に排気ガスの曝露がなくても主観的にそう感じただけで症状が起きる。梅干を見ただけで唾液が出ない人だけが、こうした現象を疑いなさい。
Wintersらは、さらにこの考え方を進めて、「化学物質」の害への過度な警告が症状を誘発する条件反射の形成を促進していることをこの研究によって示唆した。わかりやすく言うと、実際は無害なレベルの濃度の化学物質であっても、それが有害であるという情報を与えられると症状が誘発されるようになりうることを示した。もちろん、（あらゆる研究と同様に）この研究には不備がある。対象者は患者ではなく健常者であった。MCS発症の原因とされる物質は二酸化炭素ではない。対象者の数が十分ではない。etc…。しかしながら、私の知る限り、Wintersらの主張を否定する実験はないし、これまで得られている医学的知見と矛盾しないどころか十分に予想できる範囲内の主張である。それとも、「化学物質」の過度な警告の害について、「詳細な機序がわかるまで、棚上げすべき」とでも言うのだろうか？
Wintersらやその他の知見を元に考えるに、放射線の害について不安になっており低線量の瓦礫が持ち込まれただけで症状が誘発される人たちもいる一方で、瓦礫受け入れに賛成しそればかりか「化学物質過敏症は放射能に敏感」というのは間違った情報であると考えている人には症状が誘発されない理由は容易に説明できるであろう。他に合理的な説明があるというのであれば、お聞きしたい。
他にも（化学物質の曝露ではなく）患者側の主観と症状の誘発が関連しているとしか思えない事例は散見される。■臨床環境医の主張で述べたが、排気ガス・新車の臭い・石油ストーブ・化粧品・食品添加物には反応するものの、スギやヒノキや桜の端材を燃やした煙はかなりの大量でも症状が誘発されない事例がある。煙にはホルムアルデヒドやダイオキシンが含まれているが「天然の甘い香り」でマスクされていれば症状は誘発されないのだ。喫煙可能な化学物質過敏症患者で*4、受動喫煙では症状が出るが自分が吸うのは平気という事例もある。
「臨床環境医たちが厳しい診断基準を作らなかった理由を、「顧客が減るから」だと私は推測する。連中は患者のことなんて考えてないよ。不安を煽って顧客が増えればそれでよかったのだろう」というツイートについて。
詳しくは■化学物質過敏症についての掲示板 - 進化論と創造論の掲示板３で述べた。
臨床環境医による「化学物質」の害の警告によって症状が誘発されうるという問題以外にも、症状誘発の原因が超微量の化学物質なのか、それとも心理的な要因によるものなのか、区別することは化学物質過敏症を治療を考える上ではとても重要である*5。というのも、治療のアプローチが異なるからだ。心理的な要因による症状に対してなら科学的裏付けのある治療法がありうる。たとえば、いくつかの疾患に対して認知行動療法（cognitive behavioral therapy、CBT）の有効性は知られている。私が調べた範囲内では化学物質過敏症に対して、認知行動療法の一種である"Mindfulness-based cognitive therapy"の無作為化試験（RCT）が進行中である*6。ただこれは2012年の話であってまだ結論は出ていないようだ。
本来なら、化学物質過敏症に対してもっと早期から「心理的な要因」からの治療アプローチがなされるべきだった。疾患概念が提唱されたころは知見もあまり集まっていなかったから仕方がないであろう。しかしながら、1993年（いまから20年も前！）には既に二重盲検法による負荷テストによって超微量の化学物質負荷で症状が誘発されず、あるいはプラセボ負荷でも症状が誘発されることが示されている*7。このあたりから臨床環境医が方針を見直していれば、今頃はもっとよい治療法ができていたのではなかったか。
臨床環境医はいったい何をしていたのか？毒を皮内注射したり、サプリメントを売ったりしている場合じゃなかっただろうに（せめて比較試験を行って有効性についての検証を行うべきではなかったか）。「大事なのは治療？それとも医者の面子？」という言葉は、臨床環境医に対してこそふさわしいと私は考える。
「化学物質過敏症は臨床環境医によってつくられた「医原病」だと思う。」というツイートについて
■ブラインドテストの必要性において、バラの花粉にアレルギーがあると思い込んでいる女性患者について書いた。幸いにもこの女性患者は、心理的要因によって症状が誘発されている可能性を無視しなかった医師に治療してもらえた。しかし、もしこの女性が「あなたは花粉過敏症です。バラだけでなく、ありとあらゆる花粉に反応するようになるかもしれません」などと他の医師から吹き込まれたとしたらどうだろう。この女性はバラだけでなく、他の花の香りを一生嗅げなくなったかもしれない。その場合、他の花への症状が拡大したのは医師の根拠のない発言のせいであり、「過敏性の拡大」は「医原性」であると言える。
さて、デンマークEPA（環境保護庁）の報告書によればMCSは心因性の原因を持つと多くの人が考えていると述べたのち、「多くの人々が、医師又はセラピストが患者の病気の症状と概念を進展させ継続させる"医原性"モデルに言及している」とある。一人や二人ではなく「多くの」である。
It is clear that many persons suffering from MCS complain of anxiety and depression, and many consider this to indicate that MCS has psychogenic causes. Many have mentioned the “iatrogenic” model, where the physician or therapist induces the patients to develop and sustain their symptoms and conception of illness (Black, 1995).
デンマークEPAの報告書にあるように、専門家がMCSと医原性の関連について述べた発言は複数存在する*8。これらの専門家が「医師（あるいは専門家）としての信頼を失」なった*9という話は聞かない。
既に述べたように、臨床環境医による化学物質への「警告」が症状を悪化させていると考える証拠がある。一方、臨床環境医たちが主張するような相互に関係のない多種類の化学物質に反応するようになるという「過敏症の拡大」が本当に生じているという証拠は、私の知る限りでは存在しない。うつ病患者に対して安易に「頑張れ」などと言ってはならないのと同様な意味において、MCS患者（あるいは潜在的なMCS患者）に対して安易に「相互に関係のない多種類の化学物質に反応するようになる」などと言ってはならないと私は考える。その真逆のことをしてきたのが臨床環境医たちである。
私の「医原病」発言の理由は、過敏性の拡大に限定されない。以下に述べるように、臨床環境医学は患者に不利益を与えている。まず、既に述べたが、誘発中和法のような臨床環境医たちが行っている治療法が患者の利益を損なうのは明らかである。
原因か結果かはともかくとしてMCSに精神疾患が合併しうることには異論はないであろう。場合によっては適切な薬物治療が望ましい場合もあるが、「合成化学物質が症状を引き起こす」などと患者が思い込まされていると、治療に大きな差し障りが生じうることは容易に推測できる。合成化学物質が症状を引き起こすのが事実ならともかく、そう断言できる明確な証拠は存在しない。臨床環境医による根拠のない主張が治療の妨げとなり、患者の利益を損なっている。ついでに言えば、精神疾患に限らず偶発的に合併した疾患への薬物療法に対する忌避、あるいはワクチンに対する忌避も患者の利益を損なう。
また、デンマークEPAの報告書（臨床環境医学に批判的なレビューであればたいてい言及されているが）において批判されているように、「臨床環境医学に基づく病気のモデル」において心理的要因はきわめて軽視されている(("It is surprising that the holistic illness model does not include the possibility of psychological factors being involved in the pathogenesis of the illness." URL:[]http://www2.mst.dk/common/Udgivramme/Frame.asp?http://www2.mst.dk/udgiv/publications/2005/87-7614-548-4/html/helepubl_eng.htm[]))。患者の訴えに耳を傾けていたらMCSの症状が心理的要因でも誘発しうることは負荷試験を行うまでもなく明らかだと私には思えるのだが、臨床環境医はそうは考えない。たとえば、化学物質の曝露がないのに症状が生じることがあるが（化学物質曝露のみが症状の原因でなければ当然ありうることだ）、臨床環境医は「離脱症状」((「…その化学物質から離れると逆に症状が悪化してきたり、新しい症状が出てきたりすることがあります」、「あなたも化学物質過敏症？」P179))として説明してしまう。臨床環境医による心理的要因の軽視がMCSの治療法の進歩を阻害し、患者の利益を損なっている。また、心理的要因が軽視されていることで、薬物治療だけでなく、認知行動療法をはじめとした心理的要因からの治療アプローチに対して、「心理療法を行うなんて私の症状が詐病だとでも思っているのか」などと、患者は抵抗するかもしれない。これも患者の利益を損なう。他にも挙げられるが、これくらいにしておこう。
「化学物質からの回避」の有害性について（2013年9月8日追記）
「野菜をスーパーで買わずに無農薬のものを取り寄せる、とか、シャンプーを香料・添加物の少ないものにする、とかならまだよい（本当は良くないのだが）」という発言について、掲示板にてご質問があった（■化学物質過敏症についての掲示板 - 進化論と創造論の掲示板３）。症状が出てしまう食品・製品を避けることがなぜ「本当は良くない」のか、疑問に思われるのはもっともなことである。掲示板でもお答えしたが、この場でも追記したほうが良いとのご提案を受け、確かにその通りであるのでこうして追記することにした。
MCSの特徴として、症状を引き起こす「化学物質」の種類がどんどん広がっていくという「過敏性の拡大」というものがある。臨床環境医は、しばしばコップにたとえられる「総身体負荷量」という概念によって、過敏性の拡大を説明する。「有害な化学物質」がコップに貯まりきってあふれている状態では、これまで平気であった「化学物質」に対しても反応するのだという。しかし、この臨床環境医の主張には医学的な根拠は無い（「総身体負荷量」の概念に対する簡単な批判は■臨床環境医の主張で行った）。
「過敏性の拡大」は、「総身体負荷量」のような医学的に証明されていない概念を持ち出さなくても、条件反射や学習で妥当な説明が可能である。たとえば、野菜の残留農薬に反応すると信じている化学物質過敏症患者が、スーパーで売られている野菜をさけ、特別に取り寄せた「○○農園の無農薬野菜」を食べたのちに症状が生じたとしよう。その症状の原因が野菜でなくても、患者の主観では、その「無農薬野菜」が原因だと認識しうる。「生産者がこっそり農薬を使ったのかもしれない。あるいは、○○農園は無農薬でも近隣の農家が使用した農薬が混入したのかもしれない。もうここの野菜は信用できない」。患者は次からは「○○農園の無農薬野菜」を回避するであろう。過敏性の拡大はこうして起こっている可能性がある。
こうした回避を繰り返すと、どんどん使用できる食品・製品が狭まってくる。社会生活や日常生活にも支障をきたす。症状が出てしまうのに無理にその食品・製品と使うと条件反射の強化となってしまうので難しいが、やみくもに回避するのも弊害がある。こうした病態には認知行動療法が効果がありそうに私には思われる。ただ、現時点では、有望であるとはみなされているものの、確固としたエビデンスがあるわけではない。いずれにせよ、「化学物質からの回避」が副作用を伴う治療法であることは、もっと周知されてしかるべきだと考える。
過度な化学物質からの回避への批判は複数あるが、たとえば、以下。「医師は、さまざまな低用量の化学物質への暴露を避けるように患者に勧めてはならない」「化学物質の曝露からの長期間の回避の推奨は禁忌である」とある。
■Multiple chemical sensitivity syndrome. [Am Fam Physician. 1998] - PubMed - NCBI,
The patient should be encouraged to work and to socialize despite the symptoms. The major disability from MCS is often the isolation and withdrawal experienced as the patient seeks to avoid chemical exposures. Yet there is no evidence that such avoidance is effective or that continued exposure leads to any adverse biologic effects. Therefore, the physician should not encourage the patient to avoid low-dose exposure to a variety of chemicals. Indeed, according to Sparks and associates,23 “[a] recommendation for long-term avoidance of chemical exposures is contraindicated. It is also impossible to accomplish.”
*1:この施設ではスプリングベッドは使用しない。バネがコイルの作用で電磁波を誘導するからだそうだ。
*2:https://twitter.com/sivad/status/352795986420170752
*3:前回、「化学物質過敏症の（症状誘発ではなく）発症が化学物質曝露と関連していてもそれほど不思議ではないと私は考える」と述べた理由がこれである。実際には化学物質過敏症の発症と化学物質曝露について明確な疫学的証拠に欠けている。その理由についてもある程度は推測はできる
*4:喫煙者（喫煙歴含む）の化学物質過敏症は稀である。臨床環境医の提唱する「総身体負荷量」という概念（人体には耐えられる「化学物質」の総量があり、総身体負荷量を超える化学物質を負荷すると症状が出る）から言うと、喫煙は化学物質過敏症の強い発症リスクになりそうなのだが
*5:ついでに言えば化学物質の大量曝露とMCS発症の因果関係を考える上では症状の誘発の原因が超微量の化学物質か心理的要因かを区別することは重要ではない。仮に「化学物質の大量曝露によって、心理的な要因でも症状が誘発されるような病態になってしまった」のであれば、化学物質の大量曝露と発症の因果関係は有り、ということになろう。このあたりのことの不理解が私の主張に対する懐疑の一因のように思える
*6:■Mindfulness-based cognitive therapy for multiple chem... [Trials. 2012] - PubMed - NCBI
*7:Staudenmayer H. Selner JC. Buhr MP. Double-blind provocation chamber challengesin 20 patients presenting with "multiple chemical sensitivity". Regulatory Toxicology & Pharmacology. 18(1):44-53, 1993
*8:たとえば"Thus, the clinical ecologists are misinterpreting common signs and symptoms of illness and failing to prescribe appropriate and proven therapies. The advice and recommendations of a clinical ecologist can lead to iatrogenic social and occupational disability.", Black DW., Regul Toxicol Pharmacol. 1993 Aug;18(1):23-31. あるいは "Along the first path , beliefs about low-level , multiple chemical sensitivities as the cause of physical and psychological symptoms are instilled and reinforced by a host of factors including toxico genic speculation , iatrogenic influence mediated by unsubstantiated diagnostic and treatment practices , patient support / advocacy networks , and social contagion.", Staudenmayer H., Regul Toxicol Pharmacol. 1996 Aug;24(1 Pt 2):S96-110. 「」付きですらないことにも注意されたし
*9: https://twitter.com/sivad/status/346951080279670785
