埼玉県ふじみ野市において、訪問診療をしていた医師が患者の息子に散弾銃で撃たれ死亡するという事件が起きた。患者である母親が亡くなったことがきっかけになったという。事件については報道でしか存じ上げないし、これから新事実が出てくるかもしれない。この記事は、医療職と患者家族の関係の難しさの一端について知ってもらうのが目的であって、個別の事件において真相はこうだったのかもしれないといった推測ではない。
また、以下に述べる事例は、私の見聞きした経験をもとに改変したものであり、事実そのままではない。仮に当事者が目にしたとしてそれが自分たちのことであるとはわからないようにまで変えてある。ただし、問題の本質については伝わるはずだ。ご理解をいただきたい。
患者さんがよいケアを受け、病状が改善することをご家族が願うのは当然だ。ただ、その願いがきわめて強い患者家族がいらっしゃる。介護のためにご家族が仕事を辞め、ずっと付きっ切りで看病しているケースもある。患者さんとご家族の関係が濃厚で、介護がご家族の生きがいになっているような患者さんが入院したとき、病院は必ずしもご家族が満足できるケアを提供できるとは限らない。
たとえば食事の介助について、一挙手一投足にまでご注文をつける。ご家族はずっと食事介助をしていらっしゃったのであるからそのやり方については教えていただくが、こちらがまったく同じようにできるわけではない。マンパワーの問題で十分な時間をかけることが難しいときもある。ご家族はご不満に感じ、その不満は医療従事者に向かう。
病状についても同様だ。もともと若くて元気な患者さんであれば、治療により元通り元気になることも期待できるが、高齢者はそうではない。老衰は治せない。医学は徐々に衰えていく状態となんとか折り合いをつけることしかできないが、加齢による衰弱を受け入れられないご家族もいらっしゃる。数年前までは元気に立って歩いていたのに、いまでは寝たきりで会話もできなくなったのは医師の治療が悪かったせいになる。
ほかにも、たとえば、約束のない主治医面談を要求するご家族がいらっしゃる。急に状態が悪くなったので説明して欲しいとかであればまだわかるが、とくに緊急の要件ではなかったりする。しかし、ご家族の主観では重要度が高く優先されるべき案件であるので、対応しなければご不満が溜まる。断ると窓口がクレーム対応をしなければならない。一方で特別扱いすれば他の患者さんやご家族に申し訳ないし、面談要求は約束がなくても応じてもらえて当然という誤解を招くことになりかねない。私は「本来はお断りするのだがたまたま主治医が院内にいたので本日のみ特別に面談する」という体裁で面談に応じることが多い。不平等は承知の上である。
あまり一般的ではない治療をご希望されるご家族もいる。サプリメントのたぐいなら、よほど医学的に問題がない限りは併用可とする。困るのは、テレビ番組や週刊誌で報じられた最先端のまだ実験段階の治療法だ。なんとか患者さんを助けたいというご家族の気持ちの表れであることはわかるが、当院ではできない（というか日本国内のどの病院でもできない）ことをご説明するが、やはりご不満の元になる。最近私は、共通の敵を設定する方法を覚えた。「よくご存じですね。我々もこの治療法を使いたい。しかし、けしからんことに国が承認しないのです」などと言う。方便である。お許し願いたい。
当院で提供する医療にご不満があると転院をご希望されるが、これがすんなりとはいかない。A病院にご紹介しようとすると「そこは以前に医療ミスをされたことがあり嫌だ」とおっしゃる。ご家族から経過を聞く限りでは医療ミスではなく標準的な医療行為による経過でも説明可能だが、もちろんそんなことはこちらからは言わない。ならばB病院にご紹介しようとしたら今度はB病院から受け入れを断られる。建前では医学的な理由や病床の不足が挙がるが、過去に家族とB病院の間でトラブルがあったのだろうと推測できる。覚悟を持って当院で診続けるしかない。
医療ミスならともかく「A病院では人体実験されていた」「毒を点滴に混ぜられて殺されそうになった」というようなことを仰るご家族もいる。訂正不可能な誤った信念をお持ちであるように見える。ご家族は私の患者ではないので、自傷他害の恐れがなければ、余計な介入はできない。患者ご本人の利益を第一に考えて対応する。
家族の間で意見が一致しないこともある。もともと折り合いが悪い兄弟で、遺産の分配でもめているのがうかがえる。原則としてはキーパーソンを一人に定め、ご家族で意見を集約していただくのであるが、いつも原則通りにいくとは限らない。キーパーソンである兄が「弟も病状を聞きたがっている。説明してやってくれないか」とおっしゃったとしよう。同じ病状説明を2回するのは手間であり、病状を聞きたいのなら同席して聞いていただくのが原則なのだが、断ると兄からも弟からも不満が出て医師-患者家族関係が悪化する。別途、弟との病状説明の場を設けると、病状はそっちのけで兄が決定した治療方針に対する不満と愚痴が述べられる。立場上、兄の方針を否定するわけにはいかないが、「そういうお考えもありますね」「お気持ちはよくわかります」などと相槌を打って傾聴すれば治まる。
患者家族へのケアも医師の仕事の範囲内だ。プロフェッショナルとして十分な仕事は行う。ほとんどの場合は医師-患者家族関係はおおむね良好であって、問題になるのは少数のケースに過ぎない。ご家族の事情はそれぞれだし、ご家族がなんらかの問題を抱えているとして、だからこそ十分な支援を要するのだ。ただ、一臨床医としては、正直、しんどいと感じることが最近は多い。医学のことだけ考えていたい。
たいていは時間をかけてお話を聞き丁寧にご説明すればなんとかなる。最悪の場合でも訴訟されるだけだとこれまでは考えていた。幸いなことに訴訟されたことはないし、仮に訴訟になっても負けるような診療はしていない。ただ、今回の事件のようなことが起きることまでは予測していなかった。どうすればいいのか考えているところだ。きわめてレアケースであるので考えても仕方ないのかもしれない。
新型コロナデマ検証本と薬局栄養指導本を書きました
機会があってこのたび、共著ではありますが、本を２冊書かせていただきましたのでご紹介します。
新型コロナとワクチンの「本当のこと」がわかる本~【検証】新型コロナ デマ・陰謀論
発売日は2021年12月28日です。複数のメンバーの共著で、私が執筆したのは、
Q 06 新型コロナウイルスの存在は証明されていない？
Q 07 新型コロナの死者とされているのはインフルエンザの死者？
Q 08 ＰＣＲ検査は信用できない？
Q 09 日本のＰＣＲ検査のＣｔ値の基準は不必要に高い？
Q 11 ＰＣＲ検査の発明者がＰＣＲ検査を否定している？
Q 13 新型コロナウイルスに感染したら解熱剤を使ってはいけない？
Q 22 新型コロナワクチンの治験は終わっていない？
Q 27 ワクチン接種で病気は予防できない？
【コラム】身近な人が陰謀論にはまったときの対応
の九項目です。
原稿を執筆するにあたっていろんな新型コロナに関するデマ・陰謀論関係の本を読みました。興味深いことにそういった本にもレベルの差があります。私の期待水準が下がりすぎておかしくなっているだけかもしれませんが、近藤誠氏の書いたものはそれなりちゃんとしているんですな。一方、私が読んだ中でいちばんすごかったのは、飛鳥昭雄氏の『秘密率99％ コロナと猛毒ワクチン』でした。
突っ込まずにはいられず本にも書きましたが、飛鳥氏によれば、「PCRを発見した」キャリー・マリスは、「死ぬ直前の94年」に、「PCRは診断と治療には絶対に用いないでくれ！！」と言い残したのだそうです。一般に流布している情報ではマリスが亡くなったのは2019年です。まともな事実確認もせずにいい加減に書き散らしたか、あるいはもしかすると、「マリスは1994年ごろに亡くなったが、マリスの死は25年間も秘密にされていたんだよ！」と主張なさっておいでなのかもしれません*1。
他の方が書いた項目にも、ワクチン接種部位が磁石に反応するとか、ワクチンにマイクロチップが入っているとか、ワクチンを打つとゾンビ化するとか、そうした主張に対する対抗言論が書かれています。家族に読ませて評判がよかったのはその辺りです。単純に読んで面白い。一項目が数ページで読みやすいのもポイントです。
今日から使える薬局栄養指導Q&A
管理栄養士の成田崇信さんとの共著です。発売日は2022年2月1日です。成田崇信さんは、はてなブロガーでもあり、■とラねこ日誌を書かれています。はてなブロガーコラボの本と言って過言ではないでしょう。
想定読者は薬局で栄養指導を行う薬剤師さんあるいは管理栄養士さんです。ですが、一般の方々が読んでいただいても役に立つと思います。義母が貧血や嚥下障害があるのですが、さっそく参考にしています。読み物としても、Part4の「食品と健康をめぐるQ＆A」なんて面白いと思います。
企画の段階から成田さん、編集者の方、私の3人で何度もリモート会議をしたのですが、ひじょうに有意義な体験でした。職場にも多職種が参加するカンファレンスはありますが、どうしても個々の患者さんの対応に注目しがちです。総論的な大きな展望を議論できたことは貴重な体験でした。会議をするだけで充実し仕事をしたつもりになってしまい、なかなか執筆意欲が湧かない、という負の側面もありましたが。
食事や栄養は奥が深いです。薬剤と比べると比較試験は少なく、背景の食文化や個人の価値観の違いもあって既存の研究の解釈や適用には注意を要します。しかし、というか、だからこそ、食事や栄養の情報を適切に扱うことは重要でやりがいがあります。この本を書くことでその点を再認識いたしました。
以上、本の紹介でした。複数の本の企画が平行して走っていると、一方の締め切りともう一方の校正が重なったりしてたいへんでした。読んでもらえるとうれしいです。それではみなさん、よいお年を。
*1:マリスの死を25年間前倒しする「真実」の利点は、「マリスが『感染症の診断にPCRが使えない』と主張していたのが事実であるなら、マリスが死ぬ2019年までに感染症の診断に広範囲にPCRが使用されていたことにマリスが沈黙していたのはなぜか？」」という疑問に対して「マリスはすでに亡くなっていたからだ」という答えが得られることだ
「万能薬」ができるわけ
ニセ医学の多くは効果が特定の疾患に限定されず、きわめて多様な疾患に効くと吹聴されている。例を挙げれば、血液クレンジングは慢性疲労・肩こり・冷え性、頭痛、不妊症、更年期障害、高脂血症、高血圧、花粉症、アトピー性皮膚炎、認知症・脳血管障害の予防、美肌効果、気管支喘息、動脈硬化・狭心症・心筋梗塞の予防、がん、悪性リンパ腫、白血病、インフルエンザ、肝炎、HIVに適応があると称されている*1。まさしく「万能薬」と言っていい。
「stage IVの非小細胞肺がんに効果がある」などと適応を絞ったニセ医学はあまりない。万能を謳う理由の一つは潜在的な顧客（カモ）の数であろう。商売をするなら顧客が多いほうがいいので、がんにもアトピーにもアンチエイジングにも効くと称しておくほうが都合がいい。
ニセ医学の適応が広い理由は他にもある。ニセ医学を推奨する人の目的は必ずしもビジネスではない。その療法に効果があることを心から信じ、多くの人々を助けようという熱意を持っているときもある。ただ、効果の有無を正確に判定する能力が欠如しているゆえに、結果的にニセ医学を推奨してしまうだけである。
ある治療法に効果があるかどうかを判定するのは難しい。このブログの読者であればランダム化比較試験が望ましいことはご理解しているであろう。ランダム化比較試験は、治療を受ける介入群と、受けない対象群をランダムにわけ、効果の差を観察、比較する。臨床医の実感では効果ありとされていた治療法がランダム化比較試験で効果が確認されなかった事例はいくらもある。
臨床医の実感はしばしば間違う。自然治癒、平均への回帰、選択バイアス、プラセボ効果などなど、効果のない治療法を効果ありと誤認する要因はたくさんある。よくある例が風邪（普通感冒）に対する抗菌薬だ。抗菌薬は風邪に効果があると誤認されてよく処方されていた。風邪に抗菌薬が効かないことが周知され徐々に処方は減っているが、現在でも処方している臨床医は少なくない*2。
信頼できるランダム化比較試験の結果が得られない段階で、医師の裁量権の範囲内でエビデンスに乏しい治療を行うことは必ずしも否定しない。しかし、その場合、「もしかしたら効果がなく副作用だけあるかもしれない。私がこの治療を行うことで助かる命も助からなくなるかもしれない」という可能性を念頭においた覚悟が必要だ。「論文よりも命が大事」「効くかもしれないからダメ元で使えばよい」などというのは覚悟から逃げている。
覚悟がないまま、 効果の有無を正確に判定する能力が欠如している臨床医がエビデンスに乏しい治療をしていると、医学界のコンセンサスからどんどん離れていく悪循環に陥る危険がある。フィードバックが働かないからだ。他の医師からの批判は耳に入らず、自然治癒かプラセボ効果で効果があると感じた一部の患者の支持を頼りに、効果のない治療法を続けてしまう。臨床医の主観では多くの患者に効果があるのに医学界からはなぜか認められない治療法に見え、陰謀論につながりやすい。そのうち、他の疾患にも試して「効果がある」と誤認するようになると「万能薬」ができあがる。「ギランバレー症候群様の方にイベルメクチンが効いた」という話を聞いて、このようなことを考えた。「イベルメクチンは万能すぎて製薬会社が困る」「イベルメクチンは癌にも効くようだ。癌になったらイベルメクチン飲もう」という声もある。危うい。
「イベルメクチンをニセ医学と一緒にするな」という反応が予想できる。もちろん、イベルメクチンはニセ医学ではない。特定の寄生虫疾患に対しては特効薬であり、新型コロナウイルス感染症にも効果がある可能性があり質の高い臨床試験の結果を待っているところである。「イベルメクチンをニセ医学と一緒にするな」という声は、私にではなく、陰謀論に陥りイベルメクチンを万能薬として扱いはじめた人たちに挙げてもらいたい。
