NATROMのブログ

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臨床環境医学は専門家にも注目されていた。悪い意味で。

AMA(米国医師会)を含む複数の学術団体が1994年に出した「室内空気汚染:医療専門職のためのイントロダクション」という報告書*1において、臨床環境医に擁護的な記述があるかどうか、という話の続きだよ。

sivadさんは、1994年報告書は臨床環境医学に対し「排除どころか擁護的に書かれている」と解釈し、その根拠の一つに「臨床環境医学は一般人のみならず、医療専門家の注目を集めているということ」を挙げている。確かに臨床環境医学は専門家にも注目されてた。きわめて大いに注目されていた。いくつか例を挙げよう。

カリフォルニア医学協会

■Clinical ecology--a critical appraisal. [West J Med. 1986] - PubMed - NCBI

1986年。一医師のレビューなどではなく、カリフォルニア医学協会としてのコメント*2。結論は以下である。


・ There is no convincing evidence that supports the hypotheses on which clinical ecology is based. 
・臨床環境医学が基礎とする仮説を支持する説得力のある証拠は存在しない

・ Clinical ecologists have not identified specific, recognizable diseases caused by exposure to low level-environmental stressors. 
・低レベルの環境ストレッサーへの曝露に起因する特異的で認識できる病気を臨床環境医たちは確認していない

・ Methods to diagnose and treat such undefined conditions have not been shown to be effective. 
・そのような定義されていない状態を診断または治療する方法は有効であると示されなかった

・ The practice of clinical ecology can be considered experimental only when its practitioners adhere to scientifically sound research protocols and inform their patients about the experimental nature of their practice.
・科学的に厳密な研究プロトコルを厳守し、患者に臨床環境医学の実験的性質についての情報を提供したときにのみ、臨床環境医学の実践は実験的とみなすことができる

最後の文章は、「実験的医療なら、きちんとした研究プロトコルに基づき、インフォームドコンセントを行ってからやれ。研究プロトコルやインフォームドコンセントなしの現状では、臨床環境医学はただの根拠のない代替医療だろ」ってことであろう。カリフォルニア医学協会は証明されていない診断テストが臨床環境医によって広く使用され、誤診につながることを憂慮している。*3

アメリカ内科学会

■Clinical ecology. American College of Physici... [Ann Intern Med. 1989] - PubMed - NCBI

1989年。アメリカ内科学会*4のposition paperである。これも学会に属する個人の意見とかではなく学会としての公式見解。もちろん、臨床環境医学に対して批判的。


Clinical ecologists propose the existence of a unique illness in which multiple environmental chemicals, foods, drugs, and endogenous C. albicans have a toxic effect on the immune system, thereby adversely affecting other bodily functions. The proposal uses some concepts that superficially resemble those that apply to clinical allergy and toxicology and others that are novel.
Review of the clinical ecology literature provides inadequate support for the beliefs and practices of clinical ecology. The existence of an environmental illness as presented in clinical ecology theory must be questioned because of the lack of a clinical definition. Diagnoses and treatments involve procedures of no proven efficacy.
複数の環境化学物質、食品、薬剤、内因性のカンジダが免疫系に対して毒性を持ち、それゆえに他の身体機能に悪影響を及ぼすというユニークな疾患の存在を臨床環境医は提案している。この提案は、臨床アレルギーと毒性学に表面的に似ている概念および新しい概念に基づいている。
臨床環境医学の文献のレビューは、臨床環境医学の信条と実践について不適切なサポートしか提供しない。臨床環境医学理論において示される環境病の存在は臨床的定義の欠如ゆえに疑問視されるべきである。診断と処置は証明された有効性を伴っていない。

「内因性のカンジダ」については説明が必要だろうか。臨床環境医が提唱する証明されていない疾患概念の一つにカンジダ過敏症というものがあり、腸内のカンジダに対する免疫過剰がMCSに関連する症状の原因の一つだと主張されている。イーストコネクションとかイーストアレルギーとか呼ばれることもある*5。リーキーガット症候群(漏出性消化管症候群)とも関連する。副作用のある抗真菌剤を治療に使うので、主流の医学者たちから批判されている。


The clinician who sees a patient who has been given a diagnosis of "environmental illness" by a clinical ecologist should first establish the presence or absence of any physical disease or psychologic factors in the patient's illness. A history suggesting allergic, infectious, toxic, or irritant environmental factors in the illness should be investigated using appropriate, standard, and well-established diagnostic procedures.
臨床環境医によって「環境病」と診断された患者を診療する臨床医は、まず最初に、患者における身体的疾患および心理的要因の存在または不在を特定するべきである。アレルギー、感染症、中毒あるいは刺激性の環境因子を示唆する病歴は、適切で標準的でよく確立された診断手順によって評価されるべきである。

■なぜ「化学物質過敏症」患者に対して包括的な検査が必要なのかで示した通り、臨床環境医による診断法は科学的根拠がなくしばしば誤診があるがゆえに、まともな臨床医は「まず最初に、患者における身体的疾患および心理的要因の存在または不在を特定するべき」なのだ。「適切で標準的でよく確立された診断手順」というのは、臨床環境医による「証明された有効性を伴っていない」診断方法と対比されている。まさか「身体的疾患も調べろと言っているから臨床環境医学を擁護しているのだ」なんて解釈する人はいないよね?

アメリカ医師会

■Clinical ecology. Council on Scientific Affai... [JAMA. 1992 Dec 23-30] - PubMed - NCBI

1992年。AMA(米国医師会)。これも米国医師会としての公式見解。


Based on the reports in the peer reviewed scientific literature, the Council on Scientific Affairs finds that at this time (1) there are no well-controlled studies establishing a clear mechanism or cause for MCSS; and (2) there are no well-controlled studies providing confirmation of the efficacy of the diagnostic and therapeutic modalities relied on by those who practice clinical ecology.
ピアレビューされた科学文献におけるレポートに基づいて、現時点でAMA学術評議会は以下の見解に達した。
(1) 多種類化学物質過敏症症候群のはっきりとしたメカニズムや原因を確立したきちんとした対照群をもちいた研究はない。
(2) 臨床環境医学を実践する人々が頼る診断および治療的方法の有効性の確認を提供するきちんとした対照群をもちいた研究はない。

訳はそれほど間違っていないと信じたいが、他の方による訳も紹介しておこう。■西村有史自家頁 backnumber。どのような意味において「臨床環境医学が専門家にも注目されてた」のか、だいたいのところはご理解していただいたであろう。臨床環境医学に対する批判がアメリカ合衆国のみに限らないことを示すためにイギリスの例も挙げておこう。ちょうど「室内空気汚染:医療専門職のためのイントロダクション」という報告書が発表されたのと同じ1994年のもの。

英国王立医師協会

■Good allergy practice. Stan... [J R Coll Physicians Lond. 1994 Nov-Dec] - PubMed - NCBI

1994年。英国王立医師協会*6によるアレルギー診療のガイドライン。PDFファイル(全文)。通常のアレルギーの診療の記述に加えて、「非主流の(‘もうひとつの’)アレルギー」*7についての記述がある。


There are a number of practitioners who routinely use unconventional approaches to the diagnosis and treatment of allergy. Allergy, particularly ‘alternative allergy,’ is a popular subject with the media. Unfortunately many members of the public and even doctors themselves are often uncertain as to what forms of diagnosis and treatment have been validated by objective studies. Until the methods of diagnosis and treatment used by ‘alternative’ allergists have been evaluated by reputable, randomised, double-blind placebo-controlled trials, they cannot be accepted into routine clinical practice. This is particularly important since symptoms in chronic allergic disease are known to fluctuate over time and can often improve when treated with placebo. The more prominent of the methods of alternative allergists have been assessed in detail and the conclusions published in a Royal College of Physicians report.7
アレルギーの診断および治療に対する非主流のアプローチをルーチンに使用する何人かの開業医が存在する。アレルギー(特に「もう一つのアレルギー」)は、メディアにおける人気の話題である。残念なことに、市民の多くのメンバーや医師自身ですら、診断と処置のどの形式が客観的な研究によって確認されたか、しばしばはっきり知らない。「もう一つの」アレルギー医たちによって使われる診断と治療法がきちんとしたランダム化二重盲検試験で評価されるまで、そのような診断・治療法はルーチンの臨床に受け入れることができない。この点は、慢性アレルギー病の症状が経時的に変化し、しばしばプラセボ治療によって改善することが知られているがゆえに重要である。もうひとつのアレルギー医の方法のさらに顕著なものは英国王立医師協会のレポートにおいて詳細に評価され結論が出版された。

"alternative allergy"(もうひとつのアレルギー)はMCSとほぼ同義である。「非主流のアプローチをルーチンに使用する開業医」の一例は■なぜ「化学物質過敏症」患者に対して包括的な検査が必要なのかで紹介した、約6000人もの患者を6人を除いてすべてアレルギーと診断してきたDr Keith Mumbyである。「メディアにおける人気の話題である」というのは、臨床環境医たちの主張が、査読のある医学雑誌にはほとんど掲載されない一方で一般のメディアで扱われることに対する、主流の医学者たちの危惧*8をあらわしているのだろう。

「医師自身ですら、診断と処置のどの形式が客観的な研究によって確認されたか、しばしばはっきり知らない」というのは、Dr Keith Mumbyのように、医師の中にも科学的な思考能力の欠けている人がいることを示している(現在の日本にもそういう医師が存在することを読者のみなさんはご存知であろう)。こうした常識を念頭におけば、1994年報告書における「臨床環境医学会にはアレルギー医や内科医が集まっている」という文は、必ずしも臨床環境医学会を擁護しているとは限らないことがわかるだろう。「アレルギー医や内科医の中には、非主流の、証明されていない治療および診断法を使用する者もいる」ことを指摘していると私は解釈する。

英国王立医師協会によるアレルギー診療のガイドラインには、「MCSは明確な臨床的実体とみなされない」*9、「臨床環境医の主張は証明された価値を持たない」*10、「アレルギー・クリニックは有効性が証明された診断および治療法を使うべきである。『もうひとつの』アレルギーのセクションで概説された診断および治療法を使用するクリニックは特に推薦されない」*11などの記載がある。

1994年以降も、公的な性格を持つ医学団体がMCSあるいは臨床環境医学に懐疑的な見解を表明しているが、とりあえずここまでにしておこう。AMAを含む複数の学術団体による1994年報告書の解釈が論点だからである。

1994年報告書の解釈

さて、sivad氏は1994年報告書は臨床環境医に擁護的で、臨床環境医は診察を受ける対象として排除されていない、と主張している。そのわずか2年前の1992年には、「臨床環境医の診断および治療的方法の有効性の確認を提供するきちんとした対照群をもちいた研究はない」というのがAMAの公式見解であった。sivad氏による解釈が正しいとしたら、


(1)臨床環境医による診断および治療法の有効性を確認する研究が1992年から1994年の間に発表された。


もしくは


(2)米国医師会は、1992年に批判的に言及した臨床環境医による診断および治療法を、有効性を確認する研究が存在しないにも関わらず1994年に容認した。


かのいずれかということになると思われる。sivad氏がどちらの立場をとるのか(あるいは他の立場がありうるのか)について興味がある。なお、私の知る限りでは、1994年以前はもちろんのこと、現在においても臨床環境医の診断および治療法の有効性を肯定的に確認した研究は存在しない。英国王立医師協会の例を挙げたように1994年時点で、あるいは私の知る限りでは現在でも、臨床環境医による診断および治療法を容認する公的な医学団体は存在しない。


*1:■An Introduction for Health Professionals | Indoor Air Quality | US EPA

*2:California Medical Association Scientific Board Task Force on Clinical Ecology

*3:"The task force is concerned that unproved diagnostic tests are being widely used by clinical ecologists in what may be incorrect or inappropriate applications. Decisions made on the basis of these tests can lead to misdiagnosis, resulting in patients being denied other supportive treatments and becoming psychologically dependent, believing themselves seriously and chronically impaired."

*4:American College of Physicians

*5:■Dubious "Yeast Allergies"

*6:Royal College of Physicians

*7:"Unconventional (‘alternative’) allergy"

*8:たとえば、"Although the popular media frequently carry stories about it, there is little scientific literature. It is diagnosed by clinical ecologists, who maintain, among other theories, that susceptible individuals experience an overload in assaults by artificial materials in the environment."(■Psychiatric assessment of patients with "20th-century d... [CMAJ. 1985] - PubMed - NCBI)、"ENVIRONMENTAL hypersensitivity, total allergy or 20th Century Disease, as it is variously known, is a condition popularized over the last five years by the media, practitioners of alternative medicine, people who believe themselves to be suffering from the malady, and their supporters."(■Environmental hypersensitivity disorder, t... [Can Fam Physician. 1987] - PubMed - NCBI。)

*9:"Current data on the relationship between polysymptomatic illness and exposure to chemicals do not allow multiple chemical sensitivity to be regarded as a distinct clinical entity"

*10:"Furthermore, the claims of clinical ecologists have been thoroughly evaluated and found to be of no proven value by many authorities, including the Royal College of Physicians7 and the American Council on Science and Health"

*11:"Allergy clinics should use methods of diagnosis and treatment of proven efficacy. Clinics which use methods of diagnosis and treatment outlined in the section on 'alternative' allergy are specifically not recommended."