彫木・環（アベ政治を許さない）（CordwainersCat）さんという方が、「NATROMは救命やQOL向上といった側面は全部無視して、超音波検査の普及によって増えた分を全部過剰診断扱いしているのではないか」という趣旨のツイートをしました。実際のところは、これは誤解に過ぎません。その前後に過剰診断についての疑問もツイートしておられましたので、ここでお答えします。ツイートは、以下のリンク先のTogetterにまとめました。引用はすべて以下のリンク先からです。
「過剰診断」ですが、少なくとも現代の医学知識では臨床的に過剰診断で無いとすると、事後に疫学的統計的に検証したとして「何がどうなれば、どの部分が過剰診断」なのでしょうか？誰もそれを定義せずに何となくで使ってませんか？発見数が死亡率低下分より大きければ過剰なんですか？
「少なくとも現代の医学知識では臨床的に過剰診断で無いとすると」という部分は意味がよくわかりません。過剰診断の定義は、甲状腺がん検診の文脈では、概ね「治療しなくても症状を起こしたり、死亡の原因になったりしない病気を診断すること」です。誰が定義したのか、というなら、たとえば、Welch and Blackがそうです*1。
「何がどうなれば、どの部分が過剰診断」なのか、と言いますと、理想的には無作為化比較試験を行い生涯フォローアップして、検診群における診断数と対照群（非検診群）における診断数の差の部分が過剰診断です。実際にはなかなか無作為化比較試験を行うことは困難ですし、行ったとしても長期間のフォローアップがなされているとは限りませんので、別の方法も使います。一番わかりやすいのが、罹患率と死亡率の経時的変化の観察です。罹患率が増えて死亡率が不変であれば、罹患率の増えた部分が過剰診断だと示唆されます。それ以外にもさまざまな方法があります。どのような方法ががん検診における過剰診断を評価するのに適切か、系統的レビューもなされており、複数のコホート研究や生態学的研究が適切だとされています*2。
早めに見つける事によるQOL低下防止は無視ですか？
無視はしていませんが評価は困難です。がん死のみをアウトカムと考えることに対する懐疑自体は正当なものです。甲状腺がん検診が、仮にがん死を有意には減らさないにせよ、将来の肺転移やそれに伴う甲状腺全摘やRI治療を減らし、よってQOL低下を防止するという可能性はあります。しかしながら、甲状腺がん検診がこれらの非致死的アウトカムを減らせない可能性もありますし、むしろ増やす可能性すらあります。検診をしなければ生涯無症状であったのに、見つけてしまった以上は治療介入をせざるを得ないケースもあるからです。
私の知る限り、甲状腺がん検診が非致死的アウトカムを減らすことを示した臨床研究はありません。がん検診の有効性を評価するスタンダードな試験方法である無作為化比較試験が存在しない、というのはかなり自信を持って言えます。症例対照研究やコホート研究については、よく探せばあるのかもしれませんが、少なくとも甲状腺がんの過剰診断の論文で言及されるような重要な研究はないようです。
効果があるかどうかわからない薬が漫然と使用されるべきではないのと同じように、効果があるかどうかわからないがん検診が漫然と行われるべきではありません。甲状腺がん検診を推進したいのであれば、何らかの方法で（理想的には無作為化比較試験、困難なら症例対照研究やコホート研究で）有効性を評価するべきです。
一生涯、静かにしてるであろう分まで切ってしまってたら「過剰診断」ですか？
その通りです。定義上、一生涯、静かにしてるであろう分まで切ってしまったら過剰診断です。細かいことを言いますと、その場合は過剰診断、かつ、過剰治療です。「一生涯、静かにしてるであろう分」を診断し、治療はせずに経過を観察した場合は、過剰治療にはなりませんが、過剰診断にはなります。治療した場合ほどではありませんが、経過観察する場合でも、疾患に対する不安や検査のコストなどのデメリットが発生します。
どことどこを比較したら「一生涯静かにしてる筈の癌まで切ってしまった」事が分かるんですか？比較しようとすると集団や時代が異なるのに。
「どことどこを比較したら分かるのか」については、最初の回答を参照してください。甲状腺がん検診について無作為化比較試験が施行されていない以上、過剰診断が生じているとする研究になんらかのバイアスが入り込んでいるのではないか、という懐疑自体は正当なものです。たとえば、「罹患率が上昇し、死亡率は不変であるから過剰診断が存在しているというが、医療被曝等の外的要因により真の罹患率が上昇し、かつ、早期発見効果や治療法の進歩によってその分の死亡率上昇が打ち消し合っているとしても説明可能ではないか」というものです。
しかしながら、成人の甲状腺がんの罹患率上昇については、かなりの確度で主因が過剰診断であると言えます。韓国においては甲状腺がんの罹患率は１５倍になりましたが、死亡率は相対的にはほとんど変化していません*3。国民全体における真の罹患率を１５倍にするような外的要因はきわめて考えにくいですし、もしそうだとして、その１５倍もの罹患率上昇に伴う死亡率上昇をちょうど打ち消し合うように甲状腺がん検診がたまたま開始されたなんてことはさらにありそうもないです。
アメリカ合衆国では罹患率は３倍で、やっぱり死亡率の変化は乏しいです*4。これもたまたまでしょうか。韓国においては強く、アメリカ合衆国においては比較的弱く、真の罹患率を上昇させる要因があり、それぞれの国において、ちょうど死亡率の上昇をキャンセルするぐらいの検診が行われたのでしょうか。他の国は？「真の罹患率上昇と検診による死亡率低下」説が正しければ、あまり検診を行わなかったため死亡率が急上昇した国や、外的要因が弱かったけれども検診を積極的に行ったために死亡率が急低下した国があってもよさそうなのに。
「真の罹患率上昇分がゼロである」と言っているわけではありません。専門家の間では、甲状腺がんの罹患率上昇が過剰診断だけで説明可能なのか、それとも過剰診断に加えて別の要因も存在するのか、について議論があります(( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23255848 ))。しかし、過剰診断が無いと主張している専門家を私は知りません。観察研究ではどうしてもバイアスは入りますが、それを考慮してもなお、過剰診断の存在は明らかです。これを疑うのであれば、他の観察研究による知見、たとえば放射線被曝による発癌についても疑うべきでしょう。
「早期発見・早期治療による、がん死やQOL低下の予防がゼロである」と言っているわけでもありません。甲状腺がん検診によるメリットはあるかもしれませんし、ないかもしれませんが、それとは独立して過剰診断は存在します。超音波検査による一律の成人の甲状腺がん検診を積極的に推進している専門家は私の知る限りではいませんが、その理由は「メリットがゼロ」ではなく、「メリットが不明。もしメリットがゼロでないとしても、デメリットと比較してきわめて小さい」というものでしょう。
さらに厄介なのは恐らく話が確率的だと言う事です。数パーセントの癌死を減らすために数十パーセント切除手術が増えたとしたら、それは本当に過剰診断で過剰手術なんですか？話が確率的で誰にも未来（癌の成長）が予見できないのに？
数パーセントのがん死を減らすために数十パーセント切除手術が増えたとしたら、その一部は過剰診断で過剰手術です。話が確率的で誰にも未来（癌の成長）が予見できないからこそそう言えます。■「過剰診断」とは何かで紹介した仮想的な乳がん検診の場合では、２％（１００人中２人）のがん死を減らすために、３％（１００人中３人）の治療介入が増えました。増えた分の３％は過剰診断で過剰治療です。
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仮想的な癌検診の例 |
「過剰診断が存在するかどうか」という問題と、「治療介入を行うべきかどうか」という問題が混同されているのかもしれません。乳がん検診や子宮頸がん検診は、過剰診断が存在しないから推奨されているのではなく、過剰診断が存在するけれどもがん死を抑制することが証明されているから推奨されているのです。診断時点では「話が確率的で誰にも未来（癌の成長）が予見できない」ため、過剰診断かもしれないけれども治療するのです。
いろいろ総合して考えると、要するに「これまでよりたくさん発見して切除手術したら」その分をすべて過剰診断と呼ぼうとしてませんか？それが命を救う事に繋がろうが、QOLを上げようが関係無く。
NATROMさんの発言とか見てるとそう考えてるとしか思えないんですよね。超音波検査が普及して発見、手術数が増えた分はすべて「過剰診断」の分類に入れてしまってる。そこから真の増加分を差し引いたとしても、その手術によって救われる命とかQOL向上などの成果の側面は全部無視して「過剰診断」扱いしてるような気がするんですが、違いますか？
以上、ご説明したように、違います。気のせいです。
なお、本論の主張はすべて成人の甲状腺がんについてのものです。福島県における子供の甲状腺がんについては、当てはまることもあるでしょうし、当てはまらないこともあるでしょう。「福島県において、実際には被曝によって真の甲状腺がん罹患率上昇があるにも関わらず、国や東電が責任逃れのために過剰診断ということにしてごまかしてしまうのではないか」という懐疑自体は正当なものです。しかしながら、その懐疑が強すぎるあまりなのか、一般的な過剰診断の議論すら理解しようとしない人も一部にはいらっしゃいます。福島県の現状についての健全の議論のためにも、過剰診断についての標準的な考え方が広く理解されることを願っています。何かご質問のある方は、コメント欄で質問していただけたらお答えいたします。
